탄광 채탄/굴진/운반부에서 발생한 폐암
1. 개요
이직 근로자 ○○○(55년생, 남자)는 각종 탄광에서 근무한 후 2019년 1월 원발성 폐암(선암, T2aNxM2a, Stage Ⅳ) 및 전립선의 악성 신생물(선암)을 진단받았다1).
2. 직업력(작업내용 및 작업환경)
이직 근로자 ○○○의 생전 당시의 진술2) 및 유족과의 면담 당시의 진술에 의하면, 근로자 ○○○이 17세 때인 1967년경에 전라남도 화순군에 위치한 A사업장에서 처음으로 6개월 동안 근무하였는데, 갱내에서 탄을 캐내어 지게에 탄을 실어주면 이를 갱외로 운반하는 작업을 하였다고 하였다. 이후 1967년경부터 1968년경까지 약 1년 동안은 ○○면에 위치한 B사업장에서 근무하였는데, 굴진 후산부로 근무하면서 굴진 업무를 보조하였고, 1968년경부터1969년경까지 약 1년 동안은 D사업장에서 근무하면서 채탄 후산부로 근무하였다고 진술하였다. 1970년경부터 1979년경까지 약 9년 동안은 C사업장(광업소)에서 채탄 및 굴진 후산부로 근무하면서 굴진 작업 시에 착암기의 끝부분을 잡아주고, 장약 작업을 보조하며, 발파 이후에 광석 및 탄을 광차에 실어주는 작업 등을 하였다고 진술하였다. C사업장(광업소)에서 이직한 후에는 제과업 및 부동산 중개업 등에 종사하였고 광업 및 제조업 등에는 종사하지 않았다.
근로복지공단 직력정보에 의하면 C사업장(광업소)에서 1970년 2월 1일부터 1979년 12월 30일까지 9년 11개월간 광원 및 채석 종사자로 근무한 이력이 확인된다. 2012년 2월 27일에 B병원에서 흉부 단순방사선영상 촬영 당시의 의사기록지에 ‘10년, 광내에서 채탄’이라는 기록이 있으며, 2013년 7월 23일에 B병원에서 흉부 단순방사선영상 촬영 당시의 의사기록지에 ‘채탄 10년, 급수없음, 정밀-의증’이라는 기록이 확인된다.
3. 질병력
3-1. 개인력
이직 근로자 ○○○은 군대는 복무하지 않았으며, 배우자와는 1980년경에 결혼하였다. 2018년 9월 27일의 A대학병원 진료기록지에 의하면, 근로자 ○○○은 과거 하루 반 갑씩
1) 2019년 5월 23일 A대학병원에서 사망, 사망진단서 상 (가)직접사인 다발성 폐 전이암, (나)(가)의 원인 비소세포성 폐암 2) 근로자 ○○○ 생전의 진술을 동영상으로 제출함
20년간 흡연하였다(총 10 갑년). 근로자 ○○○이 2015년 10월 B병원에서 마지막으로 시행한 진폐 건강진단검사 결과 1형 이상의 진폐는 없었다.
3-2. 원발성 폐암의 발병 및 사망 경과
두피의 만져지는 종괴가 있어 2018년 8월 29일에 B병원에서 촬영한 뇌 컴퓨터단층영상에서 이상 소견이 관찰되어 9월 10일에 A대학병원에 입원하여 촬영한 뇌 자기공명영상(9. 10) 에서 좌측 이마뼈를 파괴하고 있는 4.6 ㎝ 크기의 종괴 및 좌측 뒷머리뼈에도 다수의 조영 증강 소견이 관찰되었고, 흉복부 컴퓨터단층영상(9. 10)에서 우폐상엽 후구역으로 26 ㎜의 결절을 동반한 양측 폐 및 흉막으로 파종성 전이 결절과 함께 흉추 및 요추의 골 용해성 병변이 관찰되었으며, 전립선의 크기가 증가하여 있었다. 다음날인 9월 11일에 촬영한 척추 자기공명영상(9. 11)에서 다수의 척추체로 전이 소견과 함께 6번 흉추로 척수를 압박하고 있는 종괴를 관찰하였으며, 9월 12일에 촬영한 양전자 방출단층영상(9. 12)에서는 췌장의 두부, 양폐 및 척추 전반으로 흡수가 증가한 소견이 확인되었다.
혈액 중 종양표지자검사(9. 10, 9.11)에서는 PSA가 5.59 ng/㎖, AFP이 0.8 IU/㎖, CEA가 7.7 ng/㎖ 및 CA 19-9가 9.7 U/ ㎖로 나타났다. 9월 14일부터 9월 20일까지 흉추 및 요추에 대하여 고식적 방사선요법(5회, 20 Gy)을 시행하였고, 9월 17일에는 경직장하 초음파를 통한 전립선 조직검사(9. 17)를 시행하였는데, 총 12개의 블록 중 좌측 전립선의 3개 블록3)에서 선암이 확인되어 전립선암으로 확진하여 9월 27일부터 호르몬 치료(triptorelin/bicalutamide)를 시작하였고, 혈액 중 PSA4)는 5.52 ng/㎖로 나타났다.
10월 10일에는 내시경 초음파 유도 하 췌장의 세침흡인검사(10. 10)를 실시하였는데, 선암으로 악성세포가 확인5)되었다. 10월 16일에는 두통이 지속하고 복시가 있어 A대학병원에 입원하여 10월 17일에 개두술을 통한 뇌의 종괴 절제술을 시행하였는데, 조직검사에서 전이성 선암 소견이 나타났으나 원발 암의 부위가 전립선은 아닌 것으로 확인하였고, 원발 암의 부위를 알 수 없는 전이성 선
3) 7. Prostate, left base lateral, biopsy : Adenocarcinoma, Gleason’s score 4+5=9/10, tumor area: 40% involving one out of one core 9. Prostate, left mid lateral, biopsy : Adenocarcinoma, Gleason’s score 4+5=9/10, tumor area: 10% involving one out of one core 11. Prostate, left apex lateral, biopsy : Adenocarcinoma, Gleason’s score 4+4=8/10, tumor area: 5% involving one out of one core 4) PSA : 1.60 ng/㎖(10. 30), 0.07 ng/㎖(12. 13), 0.11 ng/㎖(12. 27), 0.09 ng/㎖(2019. 1. 24), 0.07 ng/㎖(2. 28), 0.07 ng/㎖(3. 14) 5) Other malignant neoplasms, suspected metastatic prostatic adenocarcinoma Prostate specific Ag : Negative in tumor cells, Androgen Receptor : Negative
암으로 판단6)하였다. 11월 8일부터 항암화학요법(docetaxel)을 시행하였고, 뇌의 종괴 절제술의 조직에서 상피세포 성장인자 수용체(EGFR) 유전자의 변이에 대하여 검사7)(11. 8)를 실시하였는데, exon 21의 변이를 확인하여 뇌의 전이성 선암의 원발 부위로 폐가 합당하다고 판단하였다.
12월 27일까지 네 차례에 걸쳐 항암화학요법을 시행하고 2019년 1월 8일에 촬영한 흉복부 컴퓨터단층영상에서 지난 영상(2018. 9. 10)과 비교 시에 우폐상엽의 원발 암으로 판단되는 폐암의 크기가 26 ㎜에서 20 ㎜로 감소하였으나 폐에 파종성 전이 결절들의 범위는 증가하였고, 같은 날에 촬영한 전신 뼈 스캔검사(2019. 1. 8)에서 머리뼈, 척추, 늑골, 골반뼈, 우측 대퇴골 및 양측 경골까지 섭취 증가가 나타나는 전이 소견이 확인되었다. 2월 24일에 촬영한 뇌 자기공명영상(2. 24)에서는 좌측 두개와, 관자놀이뼈 및 뒷머리뼈로 전이 소견이 증가하였고, 2월 28일까지 여덟 차례의 항암화학요법을 시행하고 3월 7일에 촬영한 흉복부 컴퓨터단층영상에서는 지난 영상(1. 8)과 비교 시에 큰 변화가 없는 안정적인 상태였다. 3월 21일에는 뇌의 전이 소견에 대하여 감마나이프 방사선 요법을 시행하였고, 4월 25일까지 아홉 차례의 항암화학요법을 시행하였다. 5월 9일에는 호흡곤란이 악화하여 C대학병원을 들러 D대학병원에 내원하였다. 내원하여 실시한 동맥혈가스분석검사(5. 9)에서 산소포화도는 91.7%이었고, 혈액검사(5. 10)에서 백혈구 수와 CRP가 5,840/㎕(호중구 89.9%) 및 10.76 ㎎/㎗이면서 Procalcitonin이 0.02 ng/㎖로 나타났고, 흉부 단순방사선영상(5. 9)에서는 지난 영상들과 비교 시에 양폐야로 혈행림프절 전이에 의한 간질의 비후 및 결절의 크기가 증가한 소견8)이 관찰되었다. 고유량의 산소요법(40 L/분, FiO2 0.7)을 적용하면서 새로운 항암제(erlotinib)를 투여하고, 비경구용 스테로이드제와 항생제(tazobactam/piperacillin, levofloxacin)를 투여하기 시작하였다.
5월 13일부터는 산소포화도가 80%대로 감소하여 산소 농도를 증량하여 투여하다가 감량하기를 반복하였고, 체위 변경 및 작은 움직임에도 산소포화도가 크게 감소하였다. 5월 20일에는 고유량의 산소요법(60 L/분, FiO2 0.95)을 적용하여도 기침 시에 산소포화도가 64~72%까지 감소하였으며, 5월 21일에 실시한 동맥혈가스분석검사에서 산소포화도가 55.2%까지 감소하였고, 비경구용 마약성 진통제를 투여하기 시작하였다. 5월 23일에는 산소포화도가 점차 감소하다가 15시 20분에 심전도상 무수축이 확인되어 사망 선언을 하였다.
6) 조직소견상 전이성 prostate cancer는 아닌 것으로 보이며, metastasis of unknown origin으로 추정됩니다. Prostate specific Ag : Negative in tumor cells 7) Missense mutation in exon 21 (L858R), No mutation in exon 18, 19 and 20 8) Progressed hemolymphangitic metastasis in both lungs
4. 업무 관련성
이직 근로자 ○○○은 사망하기 8개월 전인 2018년 9월에 실시한 각종 영상검사에서 뇌, 척추, 폐, 전립선 등으로 원발부위를 정확히 알 수 없는 암의 소견이 확인되었고, 9월 17일에 실시한 전립선 조직검사(9. 17)에서 선암이 확인되어 전립선암으로 확진하였다.
이후 사망하기 7 개월 전인 10월 17일에는 전이된 뇌의 종괴 절제술을 통한 조직검사에서 전이성 선암 소견이 나타났으나 조직 소견이 전이성 전립선암에 맞지 않고, 면역조직화학검사에서 전립선 특이 항원이 음성이었으며, 원발성 폐암에서 주로 나타나는 exon 21에서 상피세포 성장인자 수용체 유전자(EGFR)의 변이(L858R)가 확인되면서 흉부 컴퓨터단층영상(9. 10)에서 우폐상엽 후구역으로 26 ㎜의 결절이 관찰되었던 점을 종합하여 고려하면, 뇌에서 나타난 전이성 암의 원발 암은 원발성 폐암으로 보는 것이 합당하다고 판단하였다.
따라서, 근로자 ○○○은 사망하기 전에 전립선암(선암)과 원발성 폐암(선암, T2aNxM2a, Stage Ⅳ)이 모두 발생하였다고 판단된다. 근로자 ○○○은 전립선암과 원발성 폐암을 진단받을 당시에 이미 전신에 암의 전이가 있으면서 양폐로는 파종성 전이가 점차 진행하였는데, 사망하기 14일 전부터 호흡곤란이 악화하면서 저산소증이 발생하였고, 감염의 징후가 특별히 없는 상태에서 흉부 단순방사선영상에서는 혈행림프절의 전이 소견이 나타났으며, 이후 점차 저산소증이 악화하다가 사망한 임상 경과를 고려하면, 양폐로 나타난 폐암의 파종성 전이가 악화하다가 사망하였다. 2018년 9월 전립선암의 진단 당시에 원발성 폐암이 이미 뇌로 전이가 진행하였으며, 호르몬 치료를 시작한 이후에 혈액 중 PSA가 크게 감소하였고, 사망 전까지 지속하여 증가한 골의 전이가 원발성 폐암의 골 전이에서 나타나는 골 용해성 병변이었던 점을 고려하면, 사망 당시에 양폐로 나타난 폐의 파종성 전이는 원발성 폐암에 의해 나타난 것으로 판단된다. 따라서, 근로자 ○○○은 원발성 폐암에 의한 폐의 파종성 전이가 진행(악화)하면서 사망하였다고 판단된다.
근로자 ○○○은 생전 당시의 진술에서 1967년경에 A사업장에서 탄의 운반 작업을 시작하여 1967년경부터 1969년경까지 약 2년 동안은 B사업장 및 D사업장에서 굴진 및 채탄 후산부로 근무하였고, 1970년 2월부터 1979년 12월까지 9년 11개월 동안에도 C사업장(광업소) 에서 굴진 및 채탄 후산부로 근무하면서 총 12년 5개월 동안 각종 탄광에서 운반, 굴진 및 채탄 작업을 수행하였다고 진술하였다. 이러한 진술 중 각종 탄광에서의 근무 기간이 자료에서는 확인되지 않으나, 근로자 ○○○이 요양 신청하기 7년 전 및 5년 7개월 전인 2012년 2 월 27일 및 2013년 7월 23일의 B병원의 진료 당시의 의사기록지에 ‘10년, 광내에서 채탄’ 및 ‘채탄 10년, 급수없음, 정밀-의증’이라는 기록이 확인된다. 또한, 2017년 6월 30일 소음성 난청에 대하여 요양 신청하였을 당시에 작성한 문답서에 ‘C사업장(광업소)에 11년 근무’라는 기록이 있으며, 업무 내용으로 ‘채탄, 굴진 및 광차’를 기재하였던 점이 현재의 진술과 크게 다르지 않았다.
이에 더하여, 근로복지공단 직력정보에 의하면 C사업장(광업소)에서 1970년 2월 1일부터 1979년 12월 30일까지 9년 11개월간 광원 및 채석 종사자로 근무한 이력이 확인된다. 따라서, 이러한 점을 종합하여 고려하면, 근로자 ○○○이 각종 탄광에서 총 12년 5 개월간 운반, 굴진 및 채탄 작업을 하였다는 근로자 ○○○의 진술은 신뢰할 만하다고 판단된다. 과거 1980년대 우리나라 탄광의 호흡성 분진 노출수준은 채탄 부서인 경우 2.55~8.47 ㎎/ ㎥, 굴진 부서인 경우 1.34~3.73 ㎎/㎥이었다9)10)11)12)13). 그리고 2000년에 2개 석탄 광산을 대상으로 조사한 결과에서도 총 분진 노출수준 평균이 18.9 ㎎/㎥(시료수 24개, 범위 0.49~331.6), 호흡성 분진이 5.14 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 0.20~213.2)이면서 호흡성 결정형 유리규산이 0.05 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 불검출~0.45)로 역시 높았다 (표 1)14). 따라서, 근로자 ○○○은 원발성 폐암을 진단받기 약 51년 전부터 총 12년 5개월 동안 운반, 굴진 및 채탄 작업을 하면서 폐암의 발암물질인 결정형 유리규산에 낮지 않은 수준으로 노출되었다고 판단된다.
9) 문우기, 조규상. 한국 채탄 광부의 진폐증 발생에 관한 역학적 연구. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4): 951-61 10) 김한주, 윤임중. 일부 탄광지역 굴진막장의 분진상태와 굴진부 진폐증의 유병율에 대한 역학적 조사. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4):975-85 11) 백남원. 분진작업장 유해환경조사연구. 노동부 국립노동과학연구소. 1986, p14-6 12) 최호춘, 천용희, 윤영노, 김해정. 태백 및 강릉지역 석탄광의 호흡성 분진과 석영농도에 관한 조사. 예방의학회지 1987;20(2):261-9 13) 최병순. 우리나라 탄광부진폐증의 발병 및 진행에 관한 연구. 서울대학교 보건대학원. 1995, p8 14) 최병순, 강대희, 박영웅, 신용철. 광업 근로자의 폐암 발생위험도 평가 연구 – 발암물질 노출수준. 산업안전보건연구원. 2000, p56-65
결론적으로, 이직 근로자 ○○○에서 발생한 원발성 폐암(선암, T2aNxM2a, Stage Ⅳ)은 폐암을 진단받기 약 51년 전부터 총 12년 5개월간 각종 탄광에서 운반, 굴진 및 채탄 작업을 하면서 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출되어 발생한 직업성 폐암이며, 폐암의 진행(악화)으로 사망하였다고 판단된다.
한편, 이직 근로자 ○○○은 원발성 폐암의 이외에도 전립선의 악성 신생물에 대하여 산재보험 요양급여 및 휴업급여를 신청하였는데, 근로자 ○○○은 2018년 9월에 전립선 조직검사를 통하여 전립선암을 확진하였지만, 근로자 ○○○이 총 12년 5개월 동안 각종 탄광에서 수행한 운반, 굴진 및 채탄 작업과 이러한 작업 중에 노출될 수 있는 탄 분진 및 결정형 유리규산 등은 근로자 ○○○에서 발생한 전립선암과는 관련이 없다.
5. 결론
① 2018년 10월에 원발성 폐암(선암, T2aNxM2a, Stage Ⅳ)이 확진되었고 원발성 폐암의 진행(악화)으로 사망하였는데,
② 원발성 폐암을 진단받기 약 51년 전부터 총 12년 5개월간 각종 탄광에서 운반, 굴진 및 채탄 작업을 하면서,
③ 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출되어 발생한 직업성 폐암이지만,
④ 2018년 9월에 전립선 조직검사를 통하여 확진한 전립선암은 근로자 ○○○이 수행한 운반, 굴진 및 채탄 작업과는 관련이 없다.
탄광 채탄/굴진/운반부에서 발생한 폐암
1. 개요
이직 근로자 ○○○(55년생, 남자)는 각종 탄광에서 근무한 후 2019년 1월 원발성 폐암(선암, T2aNxM2a, Stage Ⅳ) 및 전립선의 악성 신생물(선암)을 진단받았다1).
2. 직업력(작업내용 및 작업환경)
이직 근로자 ○○○의 생전 당시의 진술2) 및 유족과의 면담 당시의 진술에 의하면, 근로자 ○○○이 17세 때인 1967년경에 전라남도 화순군에 위치한 A사업장에서 처음으로 6개월 동안 근무하였는데, 갱내에서 탄을 캐내어 지게에 탄을 실어주면 이를 갱외로 운반하는 작업을 하였다고 하였다. 이후 1967년경부터 1968년경까지 약 1년 동안은 ○○면에 위치한 B사업장에서 근무하였는데, 굴진 후산부로 근무하면서 굴진 업무를 보조하였고, 1968년경부터1969년경까지 약 1년 동안은 D사업장에서 근무하면서 채탄 후산부로 근무하였다고 진술하였다. 1970년경부터 1979년경까지 약 9년 동안은 C사업장(광업소)에서 채탄 및 굴진 후산부로 근무하면서 굴진 작업 시에 착암기의 끝부분을 잡아주고, 장약 작업을 보조하며, 발파 이후에 광석 및 탄을 광차에 실어주는 작업 등을 하였다고 진술하였다. C사업장(광업소)에서 이직한 후에는 제과업 및 부동산 중개업 등에 종사하였고 광업 및 제조업 등에는 종사하지 않았다.
근로복지공단 직력정보에 의하면 C사업장(광업소)에서 1970년 2월 1일부터 1979년 12월 30일까지 9년 11개월간 광원 및 채석 종사자로 근무한 이력이 확인된다. 2012년 2월 27일에 B병원에서 흉부 단순방사선영상 촬영 당시의 의사기록지에 ‘10년, 광내에서 채탄’이라는 기록이 있으며, 2013년 7월 23일에 B병원에서 흉부 단순방사선영상 촬영 당시의 의사기록지에 ‘채탄 10년, 급수없음, 정밀-의증’이라는 기록이 확인된다.
3. 질병력
3-1. 개인력
이직 근로자 ○○○은 군대는 복무하지 않았으며, 배우자와는 1980년경에 결혼하였다. 2018년 9월 27일의 A대학병원 진료기록지에 의하면, 근로자 ○○○은 과거 하루 반 갑씩
1) 2019년 5월 23일 A대학병원에서 사망, 사망진단서 상 (가)직접사인 다발성 폐 전이암, (나)(가)의 원인 비소세포성 폐암 2) 근로자 ○○○ 생전의 진술을 동영상으로 제출함
20년간 흡연하였다(총 10 갑년). 근로자 ○○○이 2015년 10월 B병원에서 마지막으로 시행한 진폐 건강진단검사 결과 1형 이상의 진폐는 없었다.
3-2. 원발성 폐암의 발병 및 사망 경과
두피의 만져지는 종괴가 있어 2018년 8월 29일에 B병원에서 촬영한 뇌 컴퓨터단층영상에서 이상 소견이 관찰되어 9월 10일에 A대학병원에 입원하여 촬영한 뇌 자기공명영상(9. 10) 에서 좌측 이마뼈를 파괴하고 있는 4.6 ㎝ 크기의 종괴 및 좌측 뒷머리뼈에도 다수의 조영 증강 소견이 관찰되었고, 흉복부 컴퓨터단층영상(9. 10)에서 우폐상엽 후구역으로 26 ㎜의 결절을 동반한 양측 폐 및 흉막으로 파종성 전이 결절과 함께 흉추 및 요추의 골 용해성 병변이 관찰되었으며, 전립선의 크기가 증가하여 있었다. 다음날인 9월 11일에 촬영한 척추 자기공명영상(9. 11)에서 다수의 척추체로 전이 소견과 함께 6번 흉추로 척수를 압박하고 있는 종괴를 관찰하였으며, 9월 12일에 촬영한 양전자 방출단층영상(9. 12)에서는 췌장의 두부, 양폐 및 척추 전반으로 흡수가 증가한 소견이 확인되었다.
혈액 중 종양표지자검사(9. 10, 9.11)에서는 PSA가 5.59 ng/㎖, AFP이 0.8 IU/㎖, CEA가 7.7 ng/㎖ 및 CA 19-9가 9.7 U/ ㎖로 나타났다. 9월 14일부터 9월 20일까지 흉추 및 요추에 대하여 고식적 방사선요법(5회, 20 Gy)을 시행하였고, 9월 17일에는 경직장하 초음파를 통한 전립선 조직검사(9. 17)를 시행하였는데, 총 12개의 블록 중 좌측 전립선의 3개 블록3)에서 선암이 확인되어 전립선암으로 확진하여 9월 27일부터 호르몬 치료(triptorelin/bicalutamide)를 시작하였고, 혈액 중 PSA4)는 5.52 ng/㎖로 나타났다.
10월 10일에는 내시경 초음파 유도 하 췌장의 세침흡인검사(10. 10)를 실시하였는데, 선암으로 악성세포가 확인5)되었다. 10월 16일에는 두통이 지속하고 복시가 있어 A대학병원에 입원하여 10월 17일에 개두술을 통한 뇌의 종괴 절제술을 시행하였는데, 조직검사에서 전이성 선암 소견이 나타났으나 원발 암의 부위가 전립선은 아닌 것으로 확인하였고, 원발 암의 부위를 알 수 없는 전이성 선
3) 7. Prostate, left base lateral, biopsy : Adenocarcinoma, Gleason’s score 4+5=9/10, tumor area: 40% involving one out of one core 9. Prostate, left mid lateral, biopsy : Adenocarcinoma, Gleason’s score 4+5=9/10, tumor area: 10% involving one out of one core 11. Prostate, left apex lateral, biopsy : Adenocarcinoma, Gleason’s score 4+4=8/10, tumor area: 5% involving one out of one core 4) PSA : 1.60 ng/㎖(10. 30), 0.07 ng/㎖(12. 13), 0.11 ng/㎖(12. 27), 0.09 ng/㎖(2019. 1. 24), 0.07 ng/㎖(2. 28), 0.07 ng/㎖(3. 14) 5) Other malignant neoplasms, suspected metastatic prostatic adenocarcinoma Prostate specific Ag : Negative in tumor cells, Androgen Receptor : Negative
암으로 판단6)하였다. 11월 8일부터 항암화학요법(docetaxel)을 시행하였고, 뇌의 종괴 절제술의 조직에서 상피세포 성장인자 수용체(EGFR) 유전자의 변이에 대하여 검사7)(11. 8)를 실시하였는데, exon 21의 변이를 확인하여 뇌의 전이성 선암의 원발 부위로 폐가 합당하다고 판단하였다.
12월 27일까지 네 차례에 걸쳐 항암화학요법을 시행하고 2019년 1월 8일에 촬영한 흉복부 컴퓨터단층영상에서 지난 영상(2018. 9. 10)과 비교 시에 우폐상엽의 원발 암으로 판단되는 폐암의 크기가 26 ㎜에서 20 ㎜로 감소하였으나 폐에 파종성 전이 결절들의 범위는 증가하였고, 같은 날에 촬영한 전신 뼈 스캔검사(2019. 1. 8)에서 머리뼈, 척추, 늑골, 골반뼈, 우측 대퇴골 및 양측 경골까지 섭취 증가가 나타나는 전이 소견이 확인되었다. 2월 24일에 촬영한 뇌 자기공명영상(2. 24)에서는 좌측 두개와, 관자놀이뼈 및 뒷머리뼈로 전이 소견이 증가하였고, 2월 28일까지 여덟 차례의 항암화학요법을 시행하고 3월 7일에 촬영한 흉복부 컴퓨터단층영상에서는 지난 영상(1. 8)과 비교 시에 큰 변화가 없는 안정적인 상태였다. 3월 21일에는 뇌의 전이 소견에 대하여 감마나이프 방사선 요법을 시행하였고, 4월 25일까지 아홉 차례의 항암화학요법을 시행하였다. 5월 9일에는 호흡곤란이 악화하여 C대학병원을 들러 D대학병원에 내원하였다. 내원하여 실시한 동맥혈가스분석검사(5. 9)에서 산소포화도는 91.7%이었고, 혈액검사(5. 10)에서 백혈구 수와 CRP가 5,840/㎕(호중구 89.9%) 및 10.76 ㎎/㎗이면서 Procalcitonin이 0.02 ng/㎖로 나타났고, 흉부 단순방사선영상(5. 9)에서는 지난 영상들과 비교 시에 양폐야로 혈행림프절 전이에 의한 간질의 비후 및 결절의 크기가 증가한 소견8)이 관찰되었다. 고유량의 산소요법(40 L/분, FiO2 0.7)을 적용하면서 새로운 항암제(erlotinib)를 투여하고, 비경구용 스테로이드제와 항생제(tazobactam/piperacillin, levofloxacin)를 투여하기 시작하였다.
5월 13일부터는 산소포화도가 80%대로 감소하여 산소 농도를 증량하여 투여하다가 감량하기를 반복하였고, 체위 변경 및 작은 움직임에도 산소포화도가 크게 감소하였다. 5월 20일에는 고유량의 산소요법(60 L/분, FiO2 0.95)을 적용하여도 기침 시에 산소포화도가 64~72%까지 감소하였으며, 5월 21일에 실시한 동맥혈가스분석검사에서 산소포화도가 55.2%까지 감소하였고, 비경구용 마약성 진통제를 투여하기 시작하였다. 5월 23일에는 산소포화도가 점차 감소하다가 15시 20분에 심전도상 무수축이 확인되어 사망 선언을 하였다.
6) 조직소견상 전이성 prostate cancer는 아닌 것으로 보이며, metastasis of unknown origin으로 추정됩니다. Prostate specific Ag : Negative in tumor cells 7) Missense mutation in exon 21 (L858R), No mutation in exon 18, 19 and 20 8) Progressed hemolymphangitic metastasis in both lungs
4. 업무 관련성
이직 근로자 ○○○은 사망하기 8개월 전인 2018년 9월에 실시한 각종 영상검사에서 뇌, 척추, 폐, 전립선 등으로 원발부위를 정확히 알 수 없는 암의 소견이 확인되었고, 9월 17일에 실시한 전립선 조직검사(9. 17)에서 선암이 확인되어 전립선암으로 확진하였다.
이후 사망하기 7 개월 전인 10월 17일에는 전이된 뇌의 종괴 절제술을 통한 조직검사에서 전이성 선암 소견이 나타났으나 조직 소견이 전이성 전립선암에 맞지 않고, 면역조직화학검사에서 전립선 특이 항원이 음성이었으며, 원발성 폐암에서 주로 나타나는 exon 21에서 상피세포 성장인자 수용체 유전자(EGFR)의 변이(L858R)가 확인되면서 흉부 컴퓨터단층영상(9. 10)에서 우폐상엽 후구역으로 26 ㎜의 결절이 관찰되었던 점을 종합하여 고려하면, 뇌에서 나타난 전이성 암의 원발 암은 원발성 폐암으로 보는 것이 합당하다고 판단하였다.
따라서, 근로자 ○○○은 사망하기 전에 전립선암(선암)과 원발성 폐암(선암, T2aNxM2a, Stage Ⅳ)이 모두 발생하였다고 판단된다. 근로자 ○○○은 전립선암과 원발성 폐암을 진단받을 당시에 이미 전신에 암의 전이가 있으면서 양폐로는 파종성 전이가 점차 진행하였는데, 사망하기 14일 전부터 호흡곤란이 악화하면서 저산소증이 발생하였고, 감염의 징후가 특별히 없는 상태에서 흉부 단순방사선영상에서는 혈행림프절의 전이 소견이 나타났으며, 이후 점차 저산소증이 악화하다가 사망한 임상 경과를 고려하면, 양폐로 나타난 폐암의 파종성 전이가 악화하다가 사망하였다. 2018년 9월 전립선암의 진단 당시에 원발성 폐암이 이미 뇌로 전이가 진행하였으며, 호르몬 치료를 시작한 이후에 혈액 중 PSA가 크게 감소하였고, 사망 전까지 지속하여 증가한 골의 전이가 원발성 폐암의 골 전이에서 나타나는 골 용해성 병변이었던 점을 고려하면, 사망 당시에 양폐로 나타난 폐의 파종성 전이는 원발성 폐암에 의해 나타난 것으로 판단된다. 따라서, 근로자 ○○○은 원발성 폐암에 의한 폐의 파종성 전이가 진행(악화)하면서 사망하였다고 판단된다.
근로자 ○○○은 생전 당시의 진술에서 1967년경에 A사업장에서 탄의 운반 작업을 시작하여 1967년경부터 1969년경까지 약 2년 동안은 B사업장 및 D사업장에서 굴진 및 채탄 후산부로 근무하였고, 1970년 2월부터 1979년 12월까지 9년 11개월 동안에도 C사업장(광업소) 에서 굴진 및 채탄 후산부로 근무하면서 총 12년 5개월 동안 각종 탄광에서 운반, 굴진 및 채탄 작업을 수행하였다고 진술하였다. 이러한 진술 중 각종 탄광에서의 근무 기간이 자료에서는 확인되지 않으나, 근로자 ○○○이 요양 신청하기 7년 전 및 5년 7개월 전인 2012년 2 월 27일 및 2013년 7월 23일의 B병원의 진료 당시의 의사기록지에 ‘10년, 광내에서 채탄’ 및 ‘채탄 10년, 급수없음, 정밀-의증’이라는 기록이 확인된다. 또한, 2017년 6월 30일 소음성 난청에 대하여 요양 신청하였을 당시에 작성한 문답서에 ‘C사업장(광업소)에 11년 근무’라는 기록이 있으며, 업무 내용으로 ‘채탄, 굴진 및 광차’를 기재하였던 점이 현재의 진술과 크게 다르지 않았다.
이에 더하여, 근로복지공단 직력정보에 의하면 C사업장(광업소)에서 1970년 2월 1일부터 1979년 12월 30일까지 9년 11개월간 광원 및 채석 종사자로 근무한 이력이 확인된다. 따라서, 이러한 점을 종합하여 고려하면, 근로자 ○○○이 각종 탄광에서 총 12년 5 개월간 운반, 굴진 및 채탄 작업을 하였다는 근로자 ○○○의 진술은 신뢰할 만하다고 판단된다. 과거 1980년대 우리나라 탄광의 호흡성 분진 노출수준은 채탄 부서인 경우 2.55~8.47 ㎎/ ㎥, 굴진 부서인 경우 1.34~3.73 ㎎/㎥이었다9)10)11)12)13). 그리고 2000년에 2개 석탄 광산을 대상으로 조사한 결과에서도 총 분진 노출수준 평균이 18.9 ㎎/㎥(시료수 24개, 범위 0.49~331.6), 호흡성 분진이 5.14 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 0.20~213.2)이면서 호흡성 결정형 유리규산이 0.05 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 불검출~0.45)로 역시 높았다 (표 1)14). 따라서, 근로자 ○○○은 원발성 폐암을 진단받기 약 51년 전부터 총 12년 5개월 동안 운반, 굴진 및 채탄 작업을 하면서 폐암의 발암물질인 결정형 유리규산에 낮지 않은 수준으로 노출되었다고 판단된다.
9) 문우기, 조규상. 한국 채탄 광부의 진폐증 발생에 관한 역학적 연구. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4): 951-61 10) 김한주, 윤임중. 일부 탄광지역 굴진막장의 분진상태와 굴진부 진폐증의 유병율에 대한 역학적 조사. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4):975-85 11) 백남원. 분진작업장 유해환경조사연구. 노동부 국립노동과학연구소. 1986, p14-6 12) 최호춘, 천용희, 윤영노, 김해정. 태백 및 강릉지역 석탄광의 호흡성 분진과 석영농도에 관한 조사. 예방의학회지 1987;20(2):261-9 13) 최병순. 우리나라 탄광부진폐증의 발병 및 진행에 관한 연구. 서울대학교 보건대학원. 1995, p8 14) 최병순, 강대희, 박영웅, 신용철. 광업 근로자의 폐암 발생위험도 평가 연구 – 발암물질 노출수준. 산업안전보건연구원. 2000, p56-65
결론적으로, 이직 근로자 ○○○에서 발생한 원발성 폐암(선암, T2aNxM2a, Stage Ⅳ)은 폐암을 진단받기 약 51년 전부터 총 12년 5개월간 각종 탄광에서 운반, 굴진 및 채탄 작업을 하면서 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출되어 발생한 직업성 폐암이며, 폐암의 진행(악화)으로 사망하였다고 판단된다.
한편, 이직 근로자 ○○○은 원발성 폐암의 이외에도 전립선의 악성 신생물에 대하여 산재보험 요양급여 및 휴업급여를 신청하였는데, 근로자 ○○○은 2018년 9월에 전립선 조직검사를 통하여 전립선암을 확진하였지만, 근로자 ○○○이 총 12년 5개월 동안 각종 탄광에서 수행한 운반, 굴진 및 채탄 작업과 이러한 작업 중에 노출될 수 있는 탄 분진 및 결정형 유리규산 등은 근로자 ○○○에서 발생한 전립선암과는 관련이 없다.
5. 결론
① 2018년 10월에 원발성 폐암(선암, T2aNxM2a, Stage Ⅳ)이 확진되었고 원발성 폐암의 진행(악화)으로 사망하였는데,
② 원발성 폐암을 진단받기 약 51년 전부터 총 12년 5개월간 각종 탄광에서 운반, 굴진 및 채탄 작업을 하면서,
③ 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출되어 발생한 직업성 폐암이지만,
④ 2018년 9월에 전립선 조직검사를 통하여 확진한 전립선암은 근로자 ○○○이 수행한 운반, 굴진 및 채탄 작업과는 관련이 없다.