탄광 채탄부에서 발생한 만성폐쇄성폐질환 및 폐암
1. 개요
근로자 ○○○(43년생, 남자)은 A사업장(광업소)에서 근무한 후 2017년 12월 만성폐쇄성폐 질환으로 진단받고, 2019년 5월 6일 사망하였다 1) .
2. 직업력(작업내용 및 작업환경)
이직 근로자 ○○○이 사망 전 작성한 확인서 및 진술서와 유족인 부인에 의하면 1969년 에 결혼하기 전부터 건설 현장에서 일용직 잡부로 근무하면서, 1970년대 중반에 약 2년간 소규모 탄광 도급업체(B사업장)에서 채탄작업을 하였다. 이후 1979년부터 강원 정선 소재 C 사업장(광업소) 및 강원 태백 소재 D사업장(광업소)에서 각각 2년간씩 채탄작업을 하는 사이 에 1981년부터 1년간은 충북 제천에서 E사업장 소속으로 소화물 운반을 하였다. 1984년부 터는 강원 정선 소재 F사업장(광업소)와 강원 평창 소재 G사업장(광업소) 및 A사업장(광업 소) 등에서 약 9년간 채탄작업을 하였는데, A사업장(광업소)에서 퇴직할 당시 수개월은 갱외 에서 선탄작업을 하는 등 전체 약 15년간 탄광에서 근무하였다. 탄광에서 퇴직한 후에는 H사 업장(구, I사업장)에서 5년간 기계공으로 근무하였다. G사업장(광업소)의 경력증명원(1988. 11. 20)에 의하면 1987년 5월 1일부터 1988년 11월 1일까지 1년 6개월간 채탄 후산부로 근무하였고, A사업장(광업소)의 경력증명서(1992. 10. 31)에 의하면 1989년 9월 25일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 갱외부로 근무하였다. 한국광해관리공단 이사장의 확인서(2019. 6. 19)에 의하면 F사업장(광업소)에서 1984년 10월 24일부터 1989년 4월 22일까지 4년 6개월간 근무 후 퇴직 당시 직종이 궤도공이고, A 사업장(광업소)에서 1989년 9월 25일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 근무 후 퇴 직 당시 직종이 갱외부이다. 근로복지공단 직력정보에 의하면 G사업장(광업소)에서 1987년 5월 1일부터 1988년 11월 1일까지 1년 6개월간 후산부 및 A사업장(광업소)에서 1989년 9월 25일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 갱외부로 근무하였다. 1981년 8월 16일 산재 사고 당시 산재보험급여원부에 의하면 E사업장 ○○소화물 채용일 이 1981년 8월 1일이고, 1993년 11월 1일 산재 사고 2) 당시 산재보험급여원부에 의하면 석
1) A대학병원 사망진단서 : 직접사인(가) ‘만성호흡부전’, (가)의 원인(나) ‘폐렴’, (나)의 원인 ‘폐암’ 2) 1997년 10월 31일 요양 종결
회석광업체인 I사업장 채용일이 1993년 4월 4일로 직종이 기계공이다. 자식들의 초등/중/고등 학교 입학 당시 생활기록부의 아버지 직업이 ‘광업’ 및 ‘광원’이다. 폐암 치료 당시(2017. 12. 28) B대학병원 의무기록에 ‘탄광 13년’ 및 ‘돌 광산 6년’이라는 내용이 있다.
3. 질병력
3-1. 개인력
이직 근로자 ○○○은 중학교를 중퇴하고 공사장에서 근무하다가, 1970년대 중반부터 명칭 을 기억하지 못하는 소규모 탄광 도급업체(B사업장)에서 근무하기 시작하였다(1964년 10월 부터 30개월간 군 복무). 사망 전 진술에 의하면 2002년까지 하루 한 갑씩 25년간 흡연하였다(25갑년) 3) .
3-2. 만성폐쇄성폐질환 및 폐암의 발병 및 사망 경과
만성폐쇄성폐질환이라고 진단할 당시 C병원에서 2017년 12월 19일 실시한 폐기능검사는 적합성과 재현성이 없으므로 결과를 신뢰할 수 없다. 원발성 폐암으로 좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술을 시행한(2017. 11. 28) 지 약 4 개월이 지나 특진을 통해 D병원에서 2018년 4월 6일 실시한 폐기능검사에서는 기관지확장 제 투여 후 노력성폐활량(FVC)이 2.12 L(정상 예측치의 57%)이고 1초량(FEV 1 )이 1.44 L(56%)이어서 일초율(FEV 1 /FVC)이 68%로 중증에 가까운 중등증의 폐쇄성 폐환기능장애(만 성폐쇄성폐질환)가 있었다(기도가역성 음성). 그러나 수술하기 11일 전인 2017년 11월 17일 에 B대학병원에서 실시한 폐기능검사에서는 기관지확장제 투여 전 노력성폐활량(FVC)이 3.14 L(정상 예측치의 86%)이고 1초량(FEV 1 )이 1.86 L(74%)이어서 일초율(FEV 1 /FVC)이 59%로 진단 기준만 충족할 정도에 가까운 중등증의 폐쇄성 폐환기능장애(만성폐쇄성폐질환) 가 있었다(기도가역성 음성) 한편 D병원에서 촬영한(2017. 10. 23) 흉부 컴퓨터단층영상에서 이상 소견이 발견되어 4) 2017년 10월 31일 B대학병원 외래를 거쳐 11월 4일까지 입원하여 촬영한(11. 2) 흉부 컴퓨 터단층영상에서 좌폐하엽(superior segment)의 3.5 ㎝ 크기 종괴로 폐암이 의심되었으나 복 부 컴퓨터단층영상에서는 특별한 이상 소견이 없었고, 기관지 내시경검사에서도(11. 2) 기관 지 내 병변이 없이 기관지세척액에서도 악성 세포가 발견되지 않았다. 그러나 경피세침흡인 조직검사에서(11. 3) 편평세포암이 확인되고 뇌 컴퓨터단층영상 및 양전자방출 단층영상에서 (11. 17) 원위부 전이 소견이 없어, 원발성 폐암(편평세포암)으로 진단하고 11월 28일에 좌
3) 폐암 진단 당시인 2017년 10월 31일 B대학병원 의무기록에는 하루 반 갑씩 40년간 흡연 중(20갑년) 4) B대학병원 의무기록에 의함
폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술을 시행한 후 원발성 폐암(편평세포암, T 2a N 1 M 0 , Stage Ⅲa)으로 확진하였다 5) . 이후 2018년 1월 4일부터 3월 29일까지 총 4회 항암 화학요법 (vinorelbine/carboplatin) 후 경추협착증 수술을 한(4. 26) 다음, 5월 14일부터 총 28회를 예정하고 항암 방사선요법 치료를 시작하였으나 5월 23일까지 7회 시행한 후 전신쇠약으로 거부하여 중단하였다.
추적 진료를 하다가 2018년 12월 3일에 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상에서 좌폐하엽 절제 부위의 2.5 ㎝ 크기 재발 소견이 발견되었고, 기관지내시경을 통한 좌폐상엽(설엽) 및 림프절 (10 L) 조직검사에서(12. 11) 모두 편평세포암이 확인되었다. 양전자방출 단층영상에서(12. 10) 원위부 전이 소견이 없어, 입원을 반복하면서 6) 12월 27일부터 30회를 예정하고 항암 방 사선요법 치료를 시작하여 안정적이다가 2019년 1월 9일에 호흡곤란과 함께 말초혈액 산소 포화도가 93%로 저하되고 심방세동이 확인되어 경구용 항응고제(rivaroxaban) 및 분당 2~4 L의 산소를 투여하기 시작하였다. 산소포화도가 호전되어 1월 10일에 분당 1 L로 산소 투여 량을 감량하였다가 중단한 후, 움직이면 호흡곤란과 산소포화도가 저하되어 1월 11일부터 다 시 간헐적으로 분당 1~3 L의 산소를 투여하다가 1월 18일에 퇴원하였다.
마지막으로 2019년 2월 6일에 입원하여 호흡곤란이나 산소 투여 없이 안정적으로 지내면 서 2월 8일까지(금요일) 항암 방사선요법 치료를 하였으나 7) , 2월 9일 오후 6시에 화장실을 다녀온 후 호흡곤란과 함께 말초혈액 산소포화도가 88%로 낮아 분당 2 L의 산소를 투여하 였다. 산소포화도가 호전되었다가 2월 11일 오전 10시에 90%로 저하되어 분당 6 L로 산소 투여량을 증량하였고, 오후 8시에 흉통이 있어 비경구용 진통제를 투여하였다. 흉부 컴퓨터단 층영상에서(2. 12) 이전에 재발하였던 폐암 종괴가 여전하면서 좌측 주(main)/좌폐상엽 기관 지 및 좌측 폐동맥을 침범하고 좌측 쇄골하 림프절의 다발성 전이 소견과 함께 양측 폐의 폐 렴으로 생각되는 소견이(diffuse heterogeneous crazy paving pattern) 발견되어 비경구용 (tazobactam/piperacillin) 항생제를 투여하였다. 흉통으로 2월 13일에는 마약성 비경구용 진 통제도 투여하였고, 유지되던 산소포화도가 2월 14일 오전 7시 40분에 80%로 저하되어 비 경구용 스테로이드 및 재흡입 마스크를 통해 분당 15 L로 산소를 투여하였으나 의식은 명료 한 채 산소포화도가 호전되지 않아 중환자실로 옮겨 기관삽관 후 기계호흡을 시작하였다.
오 전 10시 반에는 혈압도 76/48 ㎜Hg로 저하되어 강심제 등도 투여하다가, 다음날인 2월 15 일에 활력징후가 안정된 상태에서 A대학병원으로 전원하였다. 2019년 1월 28일에 0.82 ㎎/㎗이던 혈액 중 CRP가 2월 6일에 마지막으로 입원할 당시 백혈구수는 6,000/㎕(호중구 80.6%)로 정상이나 CRP가 21.22 ㎎/㎗로 상승하였다가, 2월
5) 좌폐상엽을 침범한 좌폐하엽(superior segment)의 3.9 x 3.6 x 3.3 ㎝ 크기 폐암 6) 2018. 12. 25 ~ 2019. 1. 5 / 1. 6~18 / 1. 20 ~ 2. 2 7) 2월 11일(월)이 마지막 치료 예정일
11일에는 42.07 ㎎/㎗로 더욱 상승하였다. 전원한 당일인 2월 15일에는 백혈구수와 CRP가 11,200/㎕(호중구 94.2%) 및 26.07 ㎎/㎗이고, Procalcitonin이 1.79 ng/㎖이었는데, 혈액에 서는(2. 11) 병원균이 동정되지 않았다. 한편 2019년 1월 14일부터 흉부 단순방사선영상의 좌중폐야에 나타나기 시작한 침윤 소견이 호전과 악화를 반복하다가 2월 11일부터는 양측 폐야의 거의 전체로 범위가 확산되었다. 사망하기 약 3개월 전인 2019년 2월 15일에 기계호흡을 하면서 A대학병원 응급실에 도착 하였을 당시 혈압과 맥박수가 109/65 ㎜Hg 및 분당 76회이면서 동맥혈가스분석 결과가 정 상이었으나, 혈액 중 백혈구수와 CRP 및 Procalcitonin이 9,260/㎕(호중구 94.4%)와 17.83 ㎎/㎗ 및 2.54 ng/㎖로 상승하였다 8) . FDP/Fibrinogen/D-dimer와 함께 혈액응고시간이 다소 연장되었으나 혈소판수는 정상이었고, BNP도 536.35 pg/㎖로 상승하였으나 심근효소 (CK-MB/Troponin I)가 정상이면서 응급 심장 초음파검사에서도 특별한 이상이 없었다 9) . 중환자실로 입원하여 기계호흡을 하면서 비경구용 강심제(~2. 16)/스테로이드/항생제 (tazobactam/piperacillin/levofloxacin 및 trimethoprim/sulfamethoxazole) 등을 투여하다 가 10) , 입원 다음날인 2월 16일부터 38.0 ℃까지 발열이 있어 2월 18일에 비경구용 항생제를 교체하였다(levofloxacin → teicoplanin, ~2. 23). 흉부 단순방사선영상에서 양측 폐의 혼탁 소견이 진행하고 호흡이 불안정하며 동맥혈 산소분압 및 산소포화도의 변화가 많다가, 발열 은 없으나 객담에서(2. 17/18) 다제내성 Acinetobacter baumannii 균이 동정되고 혈액 중 백혈구수가 13,140/㎕(호중구 95.7%)로 다소 증가하여 2월 20일에 항생제(colistin, ~3. 4) 증기흡입 치료를 추가하였다. 객담에서(2. 15) Pneumocystis jirovecii 균이 음성이어서(PCR 검사) 11) 2월 21일에 비경구용 항생제 일부를(trimethoprim/sulfamethoxazole, ~3. 11) 경구 용으로 교체한 후, 2월 24일에 다시 38.5 ℃까지 발열과 함께 그 동안 호전되던 혈액 중 CRP가 20.42 ㎎/㎗로 상승하여 2월 25일에 비경구용 항생제를 교체하였다(teicoplanin, ~2. 28/meropenem). 2월 27일부터 비경구용 스테로이드를 감량하였으나 12) , 특별한 변화가 없는 채 기계호흡을 중단하지 못하여 3월 6일에 기관절개 후 기계호흡을 계속하였다. 3월 1일부터 비경구용 항생제를 교체(meropenem/levofloxacin, ~3. 10) 투여하면서 혈액 응고시간은 정상이 되었으나(3. 3), 혈색소량이 7.9 g/㎗인 빈혈로 3월 10일에 농축적혈구를 수혈하였다(2 units). 객담에서(2. 27 및 3. 3) 다제내성 Acinetobacter baumannii 균이 동정 되어 13) 3월 11일부터 비경구용 항생제(colistin, ~3. 17) 증기흡입 치료를 다시 시작하면서
8) 비인두 swab의(2. 15) 호흡기바이러스 PCR검사에서 RSV A만 양성이고, 혈액에서는 계속(2. 15/18/24/28일, 3. 4/18/30일, 4월 3/26일, 5월 2일) 병원균이 동정되지 않음 9) 추적 심장 초음파검사에서도(3. 6) 경미한 폐고혈압(우심실 수축기압 44 ㎜Hg) 이외 좌심실 수축능을 포함 (박출계수 68%) 특별한 이상이 없었음 10) 혈색소량이 7.1 g/㎗인 빈혈로 농축적혈구 수혈(2. 16, 2 units) 11) 2월 26일의 객담에서도 음성(3월 6일 보고) 12) 62.5 ㎎ → 40 ㎎ (2. 27) → 20 ㎎ (3. 11~25)
기존의 비경구용 항생제를 교체하고(cefoperazone/sulbactam, ~3. 25), 3월 12일 오전부터 심방세동이 나타나 비경구용(~3. 14)/경구용(3. 15~) 디곡신도 투여하였다. 3월 12일에 모든 진정제를 중단하였으나 의식이 혼미하여(drowsy) 촬영한(3. 16) 뇌 자기공명영상에서 전이가 의심되는 작은 병변이 발견되었다.
특별한 변화가 없이 기계호흡 중단을 시도하면서 3월 26 일에 비경구용 스테로이드를 중단하고 3월 29일에 가정용(home) 호흡기를 적용하였으나, 일 산화탄소 저류와 저산소증이 나타나 3월 30일부터 다시 기계호흡을 하였다. 3월 29일부터 혈액 중 백혈구수가 정상이고 Procalcitonin도(3. 31) 0.27 ng/㎖로 입원 당시보다 호전되었 으나 CRP가(3. 31) 19.52 ㎎/㎗로 다시 심하게 상승하면서 하루 전에 37.7 ℃까지 발열이 있고, 그 동안 호전되었던 흉부 단순방사선영상 소견이 3월 28일부터 악화되어 3월 30일부 터 비경구용 항생제를 투여하였다(cefoperazone/sulbactam, ~4. 3). 4월 1일에 경구용 항생제(levofloxacin) 및 4월 2일에 비경구용 항생제를 추가하였다가 (teicoplanin), 4월 3일에 38.0 ℃의 발열이 있어 비경구용 항생제로 교체하였다 (meropenem/teicoplanin, ~4. 9). 그러나 4월 1일에 말초혈액 산소포화도가 70%대로 저하 되어 흡입산소농도(FiO 2 )를 0.8로 증량하고 4월 2일에 혈색소량이 7.2 g/㎗인 빈혈로 농축적 혈구를 수혈하였는데(1 unit), 동맥혈 산소분압은 정상이나 이산화탄소분압은 78 ㎜Hg로 높 았다. 4월 3일 새벽에 동맥혈 산소분압이 저하되어 FiO 2 를 0.85로 증량하였다가 정오경에 0.9로 더욱 증량하였으며 4월 5일에 1.0으로 다시 증량하였는데, 동맥혈 이산화탄소분압이 60~80 ㎜Hg 수준이었다.
이후에도 흉부 단순방사선영상 소견이 호전되지 않고 CRP가 계속 상승한 채 FiO 2 가 1.0인 데도 산소분압이 50~60 ㎜Hg 수준으로 낮고 이산화탄소분압이 70~90 ㎜Hg 수준으로 높다 가, 4월 8일 오전 11시에 혈압이 75/39 ㎜Hg로 저하되고 혈색소량이 7.3 g/㎗인 빈혈로 농 축적혈구(1 unit) 및 강심제를 투여하였으나 점차 강심제 요구량이 증가하다가 발열이 있으면 서 객담에서(4. 6 및 9) 다시 다제내성 Acinetobacter baumannii 균이 동정되어 14) 4월 10일 에 비경구용 항생제를 교체하였다(colistin 증기흡입(~4. 16) 및 cefoperazone/sulbactam, ~4. 26). 동맥혈 이산화탄소분압이 100 ㎜Hg 수준으로 높고 15) 의식이 저하된(stuporous) 상 태이다가 4월 11일에 FiO 2 를 0.9로 감량한 후 이산화탄소분압이 다소 호전되었으나, 이후 간 헐적으로 혈압이 저하되어 생리식염수를 투여하기도 하였다. 혈색소량이 6.9 g/㎗인 빈혈로 4월 13일에 농축적혈구를 수혈하고(2 unit), FiO 2 를 0.8로 다시 감량한 후, 이산화탄소분압이 70~80 ㎜Hg 수준이었다. 4월 17일에 FiO 2 를 0.75, 4월 18일에 0.7로 감량하였으나 4월 8 일부터 혈압이 계속 불안정하다가 보호자들이 연명의료(심폐소생술) 중단 결정을 하여 4월
13) 이후 3월 6일부터 4월 4일까지는 동정되지 않음 14) 이후 4월 11/14/16/19일에는 동정되지 않음 15) 4월 10일 오후 10시경 동맥혈 산도(pH) 7.205. 이산화탄소/산소 분압 124.5/61.3 ㎜Hg
18일에 일반 병실로 옮겨 강심제와 FiO 2 0.7로 이동형 호흡기를 통해 기계호흡을 하였다. 혈 액 중 백혈구수는 정상이었으나 CRP는 계속 15~20 ㎎/㎗ 수준이면서 Procalcitonin도(4. 14) 0.33 ng/㎖이었다. 자발호흡도 있고 의식수준도 다소 호전되었으나(drowsy) 강심제를 계속 투여하는(~4. 20) 상태에서 4월 19일 흉강천자를(우측) 하여 림프구가 우세하고(56%) ADA가 18.0 IU/L인 흉 수를 배액하고 16) (~4. 25), 말초혈액 산소포화도가 80%대로 저하되어 비경구용 스테로이드를 투여하면서 FiO 2 를 0.85로 증량하였다. 4월 20일에 37.9 ℃까지 발열이 있으면서 정상이던 혈액 중 백혈구수가 14,000/㎕(호중구 90.9%)로 상승하였다가, 4월 21일에 동맥혈 이산화탄 소분압이 134.4 ㎜Hg에 이르면서 의식수준이 저하되어(stuporous) FiO 2 를 0.8을 거쳐 0.75 까지 감량하고 마약성 진정제를 투여하였다(morphine, ~4. 26).
4월 22일에 FiO 2 를 0.7을 거쳐 0.65 및 4월 23일 오전에 0.6으로 감량하였다가 오후에 0.7로 증량하였다. 의식수준 이 외에는 활력징후가 안정되고 보호자가 적극적 치료를 원하여, 4월 24일 오전에 FiO 2 를 0.65 로 감량한 채 호흡기내과 병동으로 옮겨 오후 9시에 0.5로 더욱 감량하였다.
4월 25일 오전 에 FiO 2 를 0.45로 감량한 후 동맥혈 이산화탄소분압이 80 ㎜Hg 이하로 낮아지면서 의식도 명료해지고, 기관지내시경을 통해 진한 분비물이 있는 우폐하엽 기관지의 세척을 하였다 17) . 4 월 26일 오전에 FiO 2 를 0.4로 감량하고 38.1 ℃의 발열이 있어 비경구용 항생제를 교체하였 으나(tazobactam/piperacillin/teicoplanin), 오후 10시에 혈압이 77/45 ㎜Hg로 저하되어 생 리식염수를 투여하였으나 호전되지 않아 강심제도 투여하기 시작하였다.
15,000/㎕ 내외 수 준이던 혈액 중 백혈구수가 4월 27일에 33,160/㎕(97.2%)로 심하게 상승하고 다소 호전되었 던 CRP도 17.75 ㎎/㎗로 상승하였는데 18) , 자정 경 동맥혈 산소포화도가 90% 이하로 낮아 FiO 2 를 0.6으로 증량하였다가 오전 9시에 0.5로 감량하였다. 이후 동맥혈 이산화탄소분압이 70~90 ㎜Hg 수준이면서 4월 28일 오전에 FiO 2 가 0.55를 거쳐 0.6으로 다시 증가하였고, 농축적혈구를 수혈하였으나(1 unit) 소변양이 적어 비경구용 이뇨제도 투여하였다. 4월 29일 오전에 38.1 ℃의 발열과 함께 혈압이 다시 75/44 ㎜Hg까지 저하되었고, 동맥혈 산증이 나타나면서 오후 6시경에는 FiO 2 가 0.7로 증가하였다.
가정용 호 흡기를 적용하기(FiO 2 0.4 미만) 어려워 전원 의료기관을 고려하다가, 5월 1일에 FiO 2 는 0.6 으로 감소하였으나 38.2 ℃까지 발열이 있고 강심제로 혈압이 유지되는 상태에서 연명의료를 중단하기로 결정하였다. 발열이 계속되고 5월 2일에 FiO 2 가 0.65로 상승하고 동맥혈 산증이 나타났으며, 5월 3일에 농축적혈구를 수혈하고(1 unit) FiO 2 가 0.6으로 감소하였다. 5월 5일 오전 6시경 혈압이 86/55 ㎜Hg로 저하되고 발열이 있으면서 강심제 요구량이 계속 증가하는
16) 흉수에서(4. 19) 병원균이 동정되지 않고, 악성 세포도 발견되지 않음(4. 23) 17) 기관지세척액(washing)에서 비정형(atypical) 편평세포는 발견되었으나, 뚜렷한 악성 세포는 발견되지 않음 18) 객담에서(4. 26) 다시 다제내성 Acinetobacter baumannii 균이 동정된 후, 4월 29일 및 5월 2일에도 동정됨
상태에서 일반 병실로 옮겨 39.1 ℃까지 발열이 있었다. 5월 6일 강심제를 점차 감량하고 비 경구용 마약성 진정제를 투여하다가(morphine), 오후 3시경 강심제 및 오후 4시경 기계호흡 을 중단하자 오후 4시 25분에 사망하였다. 4월 27일에 33,160/㎕(97.2%) 및 17.75 ㎎/㎗로 상승하였던 혈액 중 백혈구수와 CRP가 이후에도 20,000~30,000/㎕ 및 20~40 ㎎/㎗ 수준으로 계속 높다가 사망 당일인 5월 6일 오전 1시경에도 21,990/㎕(호중구 95.8%) 및 34.55 ㎎/㎗로 높고, 혈소판수도 5월 4일에 94,000/㎕이었다가 점차 감소하여 사망 당일에는 32,000/㎕이었다. 3월 28일에 악화된 후 특별한 변화가 없던 흉부 단순방사선영상의 혼탁 소견이 4월 27일부터 악화되어 4월 29일에 더욱 악화된 후 5월 4일의 마지막 영상까지 특별한 변화가 없었다.
4. 업무 관련성
이직 근로자 ○○○이 사망 전 작성한 확인서 및 진술서와 유족인 부인에 의하면 1969년 에 결혼하기 전부터 건설 현장에서 일용직 잡부로 근무하면서 1970년대 중반에 약 2년간 소 규모 탄광 도급업체(B사업장)에서 채탄작업을 한 후, 1979년부터 강원 정선 소재 C사업장(광 업소) 및 강원 태백 소재 D사업장(광업소)에서 각각 2년간씩 채탄작업을 하는 사이에 1981 년부터 1년간은 충북 제천에서 E사업장 소속으로 소화물 운반을 하였다.
1984년부터는 강원 정선 소재 F사업장(광업소)와 강원 평창 소재 G사업장(광업소) 및 A사업장(광업소) 등에서 약 9년간 채탄작업을 하였는데, A사업장(광업소)에서 퇴직할 당시 수개월은 갱외에서 선탄작 업을 하는 등 전체 약 15년간 탄광에서 근무하였다. G사업장(광업소)의 경력증명원에 의하면 1987년 5월 1일부터 1988년 11월 1일까지 1년 6개월간 채탄 후산부로 근무하였고, A사업장(광업소)의 경력증명서에 의하면 1989년 9월 25 일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 갱외부로 근무하였다. 한국광해관리공단 이사장 의 확인서에 의하면 F사업장(광업소)에서 1984년 10월 24일부터 1989년 4월 22일까지 4년 6개월간 근무 후 퇴직 당시 직종이 궤도공이고, A사업장(광업소)에서 1989년 9월 25일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 근무 후 퇴직 당시 직종이 갱외부이다.
이와 같이 1984년 10월 이전 6년간의 광업소 채탄작업은 자료에서 확인되지 않으나 자식 들의 초등/중/고등 학교 입학 당시 생활기록부의 아버지 직업이 ‘광업’ 및 ‘광원’이고 폐암 치 료 당시(2017. 12. 28) B대학병원 의무기록의 ‘탄광 13년’ 및 ‘돌 광산 6년’이라는 내용과 1981년 8월 16일 산재 사고 당시 산재보험급여원부에 의하면 E사업장 ○○소화물 채용일이 1981년 8월 1일인 점 등을 감안하면, 32세경인 1970년대 중반부터 약 15년간 채탄 및 수개 월간 선탄작업을 하였다는 이직 근로자 ○○○ 및 유족의 진술은 신뢰할 만하다고 판단된다.
이직 근로자 ○○○과 같이 탄광 지하에서 근무하는 근로자들은 고농도의 석탄 및 결정형 유리규산 분진에 노출될 수 있는데, 석탄과 결정형 유리규산 분진은 COPD의 위험요인으로 알려져 있다. 또한 발파 작업 중 발생하는 질소산화물 가스 역시 COPD와 관련되어 있다.
과거 1980년대 우리나라 탄광의 호흡성 분진 노출수준은 채탄 부서인 경우 2.55~8.47 ㎎/ ㎥, 굴진 부서인 경우 1.34~3.73 ㎎/㎥이었다 19)20)21)22)23) . 그리고 2000년에 2개 석탄 광산을 대상으로 조사한 결과에서도 총 분진 노출수준 평균이 18.9 ㎎/㎥(시료수 24개, 범위 0.49~331.6), 호흡성 분진이 5.14 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 0.20~213.2)이면서 호흡성 결정형 유리규산이 0.05 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 불검출~0.45) 로 역시 높았다(표 1) 24) . 또한 부서별로 총 분진 노출수준이 채탄(180.4 ㎎/㎥), 보갱(7.32 ㎎/㎥), 굴진(5.96 ㎎/㎥), 적재(2.28 ㎎/㎥), 운반(1.70 ㎎/㎥) 부서의 순으로 높았다.
채탄 부서 는 다른 부서에 비하여 현저하게 높았으나(p<0.05), 채탄 이외 다른 부서 간에는 유의한 차 이가 없었다(p>0.05). 호흡성 분진은 채탄(37.7 ㎎/㎥), 보갱(22.7 ㎎/㎥), 적재(2.89 ㎎/㎥), 굴진(1.37 ㎎/㎥), 운반(0.59 ㎎/㎥) 부서의 순으로 높았는데 서로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않는(p>0.05) 고농도군인 채탄 및 보갱 부서와 저농도군인 다른 부서로 나뉘는 경향 이었다.
19) 문우기, 조규상. 한국 채탄 광부의 진폐증 발생에 관한 역학적 연구. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4): 951-61 20) 김한주, 윤임중. 일부 탄광지역 굴진막장의 분진상태와 굴진부 진폐증의 유병율에 대한 역학적 조사. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4):975-85 21) 백남원. 분진작업장 유해환경조사연구. 노동부 국립노동과학연구소. 1986, p14-6 22) 최호춘, 천용희, 윤영노, 김해정. 태백 및 강릉지역 석탄광의 호흡성 분진과 석영농도에 관한 조사. 예방의학회지 1987;20(2):261-9 23) 최병순. 우리나라 탄광부진폐증의 발병 및 진행에 관한 연구. 서울대학교 보건대학원. 1995, p8 24) 최병순, 강대희, 박영웅, 신용철. 광업 근로자의 폐암 발생위험도 평가 연구 – 발암물질 노출수준. 산업안전보건연구원. 2000, p56-65
이처럼 석탄 광산 근로자들은 고농도 석탄 및 결정형 유리규산 분진과 발파 작업 중 발생 하는 질소산화물 가스 등에 노출되어 (직업성) COPD가 발생할 수 있으나, 작업 중 노출되는 분진과 가스 등의 노출수준과 COPD 발생과의 양-반응 관계에 대해서는 정확히 알려진 바가 없다. 다만 작업환경이 상대적으로 열악하였던 과거에 노출되었을수록, 노출(근무) 기간이 길 수록, 노출 후 기간이 경과할수록 COPD 발생 위험도가 커진다고 할 수 있다.
이러한 점을 감안할 때 자료에서 확인되지 않으나 신뢰할 만하다고 판단되는 6년간의 광업 소 채탄작업이 맞다는 전제로 이직 근로자 ○○○은 32세경인 1970년대 중반부터 약 15년 간 채탄 및 수개월간 선탄작업을 하면서 고농도 석탄 및 결정형 유리규산 분진과 발파 작업 중 발생하는 질소산화물 가스 등에 노출되었다고 판단된다. 한편 요양 신청한 만성폐쇄성폐 질환과 관련하여 74세 때인 2018년 4월 6일 D병원에서 특진을 통해 실시한 폐기능검사에서 기관지확장제 흡입 후 노력성폐활량(FVC)에 대한 1초량(FEV 1 )의 비인 일초율(FEV 1 /FVC)이 70% 미만인 68%이면서 1초량이 정상 예측치의 56%인 COPD가 있었다.
그러나 이 당시는 원발성 폐암으로 좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술을 시행한 지 약 4개월 밖에 지나지 않은 시점이어서, 수술하기 11일 전인 2017년 11월 17일에 B대학병원에서 실시한 폐기능검 사에서 기관지확장제 투여 전 정상 예측치의 74%인 1초량을 기준으로 이직 근로자 ○○○의 COPD는『만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침』에 의거 장해등급 11급에 해당하는 직업성 COPD라고 판단된다.
한편 이직 근로자 ○○○은 사망하기 1년 6개월 전에 발견된 원발성 폐암(편평세포암, T 2a N 1 M 0 , Stage Ⅲa)으로 1개월이 지나 수술(좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술) 후 항 암 화학요법 및 불완전하지만 항암 방사선요법 치료를 하였으나, 사망하기 5개월 전 재발하 여 다시 항암 방사선요법 치료를 하였다. 이후 방사선 폐렴에 동반된 감염성 폐렴이 호전과 악화를 반복하다가 감염성 폐렴이 악화되면서 사망하였는데, 이직 근로자 ○○○을 사망에 이르게 한 선행사인인 원발성 폐암 역시 사망하기 약 44년 전부터 약 15년간 채탄 및 수개 월간 선탄작업을 하면서 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출되어 발생한 직업성 폐암이 라고 판단된다.
5. 결론
5-1. 만성폐쇄성폐질환의 업무상 질병 여부
① 자료에서 확인되지 않으나 신뢰할 만하다고 판단되는 6년간의 광업소 채탄작업이 맞다 는 전제로 32세경인 1970년대 중반부터 약 15년간 채탄 및 수개월간 선탄작업을 하면서 고 농도 석탄 및 결정형 유리규산 분진과 발파 작업 중 발생하는 질소산화물 가스 등에 노출되 었고,
② 요양 신청한 만성폐쇄성폐질환과 관련하여 2018년 4월 6일 D병원에서 특진을 통해 실 시한 폐기능검사에서 기관지확장제 흡입 후 노력성폐활량(FVC)에 대한 1초량(FEV 1 )의 비인 일초율(FEV 1 /FVC)이 70% 미만인 68%이면서 1초량이 정상 예측치의 56%인 만성폐쇄성폐 질환이 있었으나,
③ 이 당시는 원발성 폐암으로 좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술을 시행한 지 약 4 개월 밖에 지나지 않은 시점이어서,
④ 수술하기 11일 전인 2017년 11월 17일에 B대학병원에서 실시한 폐기능검사에서 기관 지확장제 투여 전 정상 예측치의 74%인 1초량을 기준으로『만성폐쇄성폐질환 업무처리 지 침』에 의거 장해등급 11급에 해당하는 직업성 만성폐쇄성폐질환이라고 판단된다.
5-2. 원발성 폐암의 업무상 질병 여부
① 사망하기 1년 6개월 전에 발견된 원발성 폐암(편평세포암, T 2a N 1 M 0 , Stage Ⅲa)으로 1 개월이 지나 수술(좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술) 후 항암 화학요법 및 불완전하지 만 항암 방사선요법 치료를 하였으나,
② 사망하기 5개월 전 재발하여 다시 항암 방사선요법 치료를 한 후 방사선 폐렴에 동반된 감염성 폐렴이 호전과 악화를 반복하다가 감염성 폐렴이 악화되면서 사망하였는데,
③ 사망하기 약 44년 전부터 약 15년간 채탄 및 수개월간 선탄작업을 하면서 폐암 발암물 질인 결정형 유리규산에 노출되었다.
탄광 채탄부에서 발생한 만성폐쇄성폐질환 및 폐암
1. 개요
근로자 ○○○(43년생, 남자)은 A사업장(광업소)에서 근무한 후 2017년 12월 만성폐쇄성폐 질환으로 진단받고, 2019년 5월 6일 사망하였다 1) .
2. 직업력(작업내용 및 작업환경)
이직 근로자 ○○○이 사망 전 작성한 확인서 및 진술서와 유족인 부인에 의하면 1969년 에 결혼하기 전부터 건설 현장에서 일용직 잡부로 근무하면서, 1970년대 중반에 약 2년간 소규모 탄광 도급업체(B사업장)에서 채탄작업을 하였다. 이후 1979년부터 강원 정선 소재 C 사업장(광업소) 및 강원 태백 소재 D사업장(광업소)에서 각각 2년간씩 채탄작업을 하는 사이 에 1981년부터 1년간은 충북 제천에서 E사업장 소속으로 소화물 운반을 하였다. 1984년부 터는 강원 정선 소재 F사업장(광업소)와 강원 평창 소재 G사업장(광업소) 및 A사업장(광업 소) 등에서 약 9년간 채탄작업을 하였는데, A사업장(광업소)에서 퇴직할 당시 수개월은 갱외 에서 선탄작업을 하는 등 전체 약 15년간 탄광에서 근무하였다. 탄광에서 퇴직한 후에는 H사 업장(구, I사업장)에서 5년간 기계공으로 근무하였다. G사업장(광업소)의 경력증명원(1988. 11. 20)에 의하면 1987년 5월 1일부터 1988년 11월 1일까지 1년 6개월간 채탄 후산부로 근무하였고, A사업장(광업소)의 경력증명서(1992. 10. 31)에 의하면 1989년 9월 25일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 갱외부로 근무하였다. 한국광해관리공단 이사장의 확인서(2019. 6. 19)에 의하면 F사업장(광업소)에서 1984년 10월 24일부터 1989년 4월 22일까지 4년 6개월간 근무 후 퇴직 당시 직종이 궤도공이고, A 사업장(광업소)에서 1989년 9월 25일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 근무 후 퇴 직 당시 직종이 갱외부이다. 근로복지공단 직력정보에 의하면 G사업장(광업소)에서 1987년 5월 1일부터 1988년 11월 1일까지 1년 6개월간 후산부 및 A사업장(광업소)에서 1989년 9월 25일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 갱외부로 근무하였다. 1981년 8월 16일 산재 사고 당시 산재보험급여원부에 의하면 E사업장 ○○소화물 채용일 이 1981년 8월 1일이고, 1993년 11월 1일 산재 사고 2) 당시 산재보험급여원부에 의하면 석
1) A대학병원 사망진단서 : 직접사인(가) ‘만성호흡부전’, (가)의 원인(나) ‘폐렴’, (나)의 원인 ‘폐암’ 2) 1997년 10월 31일 요양 종결
회석광업체인 I사업장 채용일이 1993년 4월 4일로 직종이 기계공이다. 자식들의 초등/중/고등 학교 입학 당시 생활기록부의 아버지 직업이 ‘광업’ 및 ‘광원’이다. 폐암 치료 당시(2017. 12. 28) B대학병원 의무기록에 ‘탄광 13년’ 및 ‘돌 광산 6년’이라는 내용이 있다.
3. 질병력
3-1. 개인력
이직 근로자 ○○○은 중학교를 중퇴하고 공사장에서 근무하다가, 1970년대 중반부터 명칭 을 기억하지 못하는 소규모 탄광 도급업체(B사업장)에서 근무하기 시작하였다(1964년 10월 부터 30개월간 군 복무). 사망 전 진술에 의하면 2002년까지 하루 한 갑씩 25년간 흡연하였다(25갑년) 3) .
3-2. 만성폐쇄성폐질환 및 폐암의 발병 및 사망 경과
만성폐쇄성폐질환이라고 진단할 당시 C병원에서 2017년 12월 19일 실시한 폐기능검사는 적합성과 재현성이 없으므로 결과를 신뢰할 수 없다. 원발성 폐암으로 좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술을 시행한(2017. 11. 28) 지 약 4 개월이 지나 특진을 통해 D병원에서 2018년 4월 6일 실시한 폐기능검사에서는 기관지확장 제 투여 후 노력성폐활량(FVC)이 2.12 L(정상 예측치의 57%)이고 1초량(FEV 1 )이 1.44 L(56%)이어서 일초율(FEV 1 /FVC)이 68%로 중증에 가까운 중등증의 폐쇄성 폐환기능장애(만 성폐쇄성폐질환)가 있었다(기도가역성 음성). 그러나 수술하기 11일 전인 2017년 11월 17일 에 B대학병원에서 실시한 폐기능검사에서는 기관지확장제 투여 전 노력성폐활량(FVC)이 3.14 L(정상 예측치의 86%)이고 1초량(FEV 1 )이 1.86 L(74%)이어서 일초율(FEV 1 /FVC)이 59%로 진단 기준만 충족할 정도에 가까운 중등증의 폐쇄성 폐환기능장애(만성폐쇄성폐질환) 가 있었다(기도가역성 음성) 한편 D병원에서 촬영한(2017. 10. 23) 흉부 컴퓨터단층영상에서 이상 소견이 발견되어 4) 2017년 10월 31일 B대학병원 외래를 거쳐 11월 4일까지 입원하여 촬영한(11. 2) 흉부 컴퓨 터단층영상에서 좌폐하엽(superior segment)의 3.5 ㎝ 크기 종괴로 폐암이 의심되었으나 복 부 컴퓨터단층영상에서는 특별한 이상 소견이 없었고, 기관지 내시경검사에서도(11. 2) 기관 지 내 병변이 없이 기관지세척액에서도 악성 세포가 발견되지 않았다. 그러나 경피세침흡인 조직검사에서(11. 3) 편평세포암이 확인되고 뇌 컴퓨터단층영상 및 양전자방출 단층영상에서 (11. 17) 원위부 전이 소견이 없어, 원발성 폐암(편평세포암)으로 진단하고 11월 28일에 좌
3) 폐암 진단 당시인 2017년 10월 31일 B대학병원 의무기록에는 하루 반 갑씩 40년간 흡연 중(20갑년) 4) B대학병원 의무기록에 의함
폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술을 시행한 후 원발성 폐암(편평세포암, T 2a N 1 M 0 , Stage Ⅲa)으로 확진하였다 5) . 이후 2018년 1월 4일부터 3월 29일까지 총 4회 항암 화학요법 (vinorelbine/carboplatin) 후 경추협착증 수술을 한(4. 26) 다음, 5월 14일부터 총 28회를 예정하고 항암 방사선요법 치료를 시작하였으나 5월 23일까지 7회 시행한 후 전신쇠약으로 거부하여 중단하였다.
추적 진료를 하다가 2018년 12월 3일에 촬영한 흉부 컴퓨터단층영상에서 좌폐하엽 절제 부위의 2.5 ㎝ 크기 재발 소견이 발견되었고, 기관지내시경을 통한 좌폐상엽(설엽) 및 림프절 (10 L) 조직검사에서(12. 11) 모두 편평세포암이 확인되었다. 양전자방출 단층영상에서(12. 10) 원위부 전이 소견이 없어, 입원을 반복하면서 6) 12월 27일부터 30회를 예정하고 항암 방 사선요법 치료를 시작하여 안정적이다가 2019년 1월 9일에 호흡곤란과 함께 말초혈액 산소 포화도가 93%로 저하되고 심방세동이 확인되어 경구용 항응고제(rivaroxaban) 및 분당 2~4 L의 산소를 투여하기 시작하였다. 산소포화도가 호전되어 1월 10일에 분당 1 L로 산소 투여 량을 감량하였다가 중단한 후, 움직이면 호흡곤란과 산소포화도가 저하되어 1월 11일부터 다 시 간헐적으로 분당 1~3 L의 산소를 투여하다가 1월 18일에 퇴원하였다.
마지막으로 2019년 2월 6일에 입원하여 호흡곤란이나 산소 투여 없이 안정적으로 지내면 서 2월 8일까지(금요일) 항암 방사선요법 치료를 하였으나 7) , 2월 9일 오후 6시에 화장실을 다녀온 후 호흡곤란과 함께 말초혈액 산소포화도가 88%로 낮아 분당 2 L의 산소를 투여하 였다. 산소포화도가 호전되었다가 2월 11일 오전 10시에 90%로 저하되어 분당 6 L로 산소 투여량을 증량하였고, 오후 8시에 흉통이 있어 비경구용 진통제를 투여하였다. 흉부 컴퓨터단 층영상에서(2. 12) 이전에 재발하였던 폐암 종괴가 여전하면서 좌측 주(main)/좌폐상엽 기관 지 및 좌측 폐동맥을 침범하고 좌측 쇄골하 림프절의 다발성 전이 소견과 함께 양측 폐의 폐 렴으로 생각되는 소견이(diffuse heterogeneous crazy paving pattern) 발견되어 비경구용 (tazobactam/piperacillin) 항생제를 투여하였다. 흉통으로 2월 13일에는 마약성 비경구용 진 통제도 투여하였고, 유지되던 산소포화도가 2월 14일 오전 7시 40분에 80%로 저하되어 비 경구용 스테로이드 및 재흡입 마스크를 통해 분당 15 L로 산소를 투여하였으나 의식은 명료 한 채 산소포화도가 호전되지 않아 중환자실로 옮겨 기관삽관 후 기계호흡을 시작하였다.
오 전 10시 반에는 혈압도 76/48 ㎜Hg로 저하되어 강심제 등도 투여하다가, 다음날인 2월 15 일에 활력징후가 안정된 상태에서 A대학병원으로 전원하였다. 2019년 1월 28일에 0.82 ㎎/㎗이던 혈액 중 CRP가 2월 6일에 마지막으로 입원할 당시 백혈구수는 6,000/㎕(호중구 80.6%)로 정상이나 CRP가 21.22 ㎎/㎗로 상승하였다가, 2월
5) 좌폐상엽을 침범한 좌폐하엽(superior segment)의 3.9 x 3.6 x 3.3 ㎝ 크기 폐암 6) 2018. 12. 25 ~ 2019. 1. 5 / 1. 6~18 / 1. 20 ~ 2. 2 7) 2월 11일(월)이 마지막 치료 예정일
11일에는 42.07 ㎎/㎗로 더욱 상승하였다. 전원한 당일인 2월 15일에는 백혈구수와 CRP가 11,200/㎕(호중구 94.2%) 및 26.07 ㎎/㎗이고, Procalcitonin이 1.79 ng/㎖이었는데, 혈액에 서는(2. 11) 병원균이 동정되지 않았다. 한편 2019년 1월 14일부터 흉부 단순방사선영상의 좌중폐야에 나타나기 시작한 침윤 소견이 호전과 악화를 반복하다가 2월 11일부터는 양측 폐야의 거의 전체로 범위가 확산되었다. 사망하기 약 3개월 전인 2019년 2월 15일에 기계호흡을 하면서 A대학병원 응급실에 도착 하였을 당시 혈압과 맥박수가 109/65 ㎜Hg 및 분당 76회이면서 동맥혈가스분석 결과가 정 상이었으나, 혈액 중 백혈구수와 CRP 및 Procalcitonin이 9,260/㎕(호중구 94.4%)와 17.83 ㎎/㎗ 및 2.54 ng/㎖로 상승하였다 8) . FDP/Fibrinogen/D-dimer와 함께 혈액응고시간이 다소 연장되었으나 혈소판수는 정상이었고, BNP도 536.35 pg/㎖로 상승하였으나 심근효소 (CK-MB/Troponin I)가 정상이면서 응급 심장 초음파검사에서도 특별한 이상이 없었다 9) . 중환자실로 입원하여 기계호흡을 하면서 비경구용 강심제(~2. 16)/스테로이드/항생제 (tazobactam/piperacillin/levofloxacin 및 trimethoprim/sulfamethoxazole) 등을 투여하다 가 10) , 입원 다음날인 2월 16일부터 38.0 ℃까지 발열이 있어 2월 18일에 비경구용 항생제를 교체하였다(levofloxacin → teicoplanin, ~2. 23). 흉부 단순방사선영상에서 양측 폐의 혼탁 소견이 진행하고 호흡이 불안정하며 동맥혈 산소분압 및 산소포화도의 변화가 많다가, 발열 은 없으나 객담에서(2. 17/18) 다제내성 Acinetobacter baumannii 균이 동정되고 혈액 중 백혈구수가 13,140/㎕(호중구 95.7%)로 다소 증가하여 2월 20일에 항생제(colistin, ~3. 4) 증기흡입 치료를 추가하였다. 객담에서(2. 15) Pneumocystis jirovecii 균이 음성이어서(PCR 검사) 11) 2월 21일에 비경구용 항생제 일부를(trimethoprim/sulfamethoxazole, ~3. 11) 경구 용으로 교체한 후, 2월 24일에 다시 38.5 ℃까지 발열과 함께 그 동안 호전되던 혈액 중 CRP가 20.42 ㎎/㎗로 상승하여 2월 25일에 비경구용 항생제를 교체하였다(teicoplanin, ~2. 28/meropenem). 2월 27일부터 비경구용 스테로이드를 감량하였으나 12) , 특별한 변화가 없는 채 기계호흡을 중단하지 못하여 3월 6일에 기관절개 후 기계호흡을 계속하였다. 3월 1일부터 비경구용 항생제를 교체(meropenem/levofloxacin, ~3. 10) 투여하면서 혈액 응고시간은 정상이 되었으나(3. 3), 혈색소량이 7.9 g/㎗인 빈혈로 3월 10일에 농축적혈구를 수혈하였다(2 units). 객담에서(2. 27 및 3. 3) 다제내성 Acinetobacter baumannii 균이 동정 되어 13) 3월 11일부터 비경구용 항생제(colistin, ~3. 17) 증기흡입 치료를 다시 시작하면서
8) 비인두 swab의(2. 15) 호흡기바이러스 PCR검사에서 RSV A만 양성이고, 혈액에서는 계속(2. 15/18/24/28일, 3. 4/18/30일, 4월 3/26일, 5월 2일) 병원균이 동정되지 않음 9) 추적 심장 초음파검사에서도(3. 6) 경미한 폐고혈압(우심실 수축기압 44 ㎜Hg) 이외 좌심실 수축능을 포함 (박출계수 68%) 특별한 이상이 없었음 10) 혈색소량이 7.1 g/㎗인 빈혈로 농축적혈구 수혈(2. 16, 2 units) 11) 2월 26일의 객담에서도 음성(3월 6일 보고) 12) 62.5 ㎎ → 40 ㎎ (2. 27) → 20 ㎎ (3. 11~25)
기존의 비경구용 항생제를 교체하고(cefoperazone/sulbactam, ~3. 25), 3월 12일 오전부터 심방세동이 나타나 비경구용(~3. 14)/경구용(3. 15~) 디곡신도 투여하였다. 3월 12일에 모든 진정제를 중단하였으나 의식이 혼미하여(drowsy) 촬영한(3. 16) 뇌 자기공명영상에서 전이가 의심되는 작은 병변이 발견되었다.
특별한 변화가 없이 기계호흡 중단을 시도하면서 3월 26 일에 비경구용 스테로이드를 중단하고 3월 29일에 가정용(home) 호흡기를 적용하였으나, 일 산화탄소 저류와 저산소증이 나타나 3월 30일부터 다시 기계호흡을 하였다. 3월 29일부터 혈액 중 백혈구수가 정상이고 Procalcitonin도(3. 31) 0.27 ng/㎖로 입원 당시보다 호전되었 으나 CRP가(3. 31) 19.52 ㎎/㎗로 다시 심하게 상승하면서 하루 전에 37.7 ℃까지 발열이 있고, 그 동안 호전되었던 흉부 단순방사선영상 소견이 3월 28일부터 악화되어 3월 30일부 터 비경구용 항생제를 투여하였다(cefoperazone/sulbactam, ~4. 3). 4월 1일에 경구용 항생제(levofloxacin) 및 4월 2일에 비경구용 항생제를 추가하였다가 (teicoplanin), 4월 3일에 38.0 ℃의 발열이 있어 비경구용 항생제로 교체하였다 (meropenem/teicoplanin, ~4. 9). 그러나 4월 1일에 말초혈액 산소포화도가 70%대로 저하 되어 흡입산소농도(FiO 2 )를 0.8로 증량하고 4월 2일에 혈색소량이 7.2 g/㎗인 빈혈로 농축적 혈구를 수혈하였는데(1 unit), 동맥혈 산소분압은 정상이나 이산화탄소분압은 78 ㎜Hg로 높 았다. 4월 3일 새벽에 동맥혈 산소분압이 저하되어 FiO 2 를 0.85로 증량하였다가 정오경에 0.9로 더욱 증량하였으며 4월 5일에 1.0으로 다시 증량하였는데, 동맥혈 이산화탄소분압이 60~80 ㎜Hg 수준이었다.
이후에도 흉부 단순방사선영상 소견이 호전되지 않고 CRP가 계속 상승한 채 FiO 2 가 1.0인 데도 산소분압이 50~60 ㎜Hg 수준으로 낮고 이산화탄소분압이 70~90 ㎜Hg 수준으로 높다 가, 4월 8일 오전 11시에 혈압이 75/39 ㎜Hg로 저하되고 혈색소량이 7.3 g/㎗인 빈혈로 농 축적혈구(1 unit) 및 강심제를 투여하였으나 점차 강심제 요구량이 증가하다가 발열이 있으면 서 객담에서(4. 6 및 9) 다시 다제내성 Acinetobacter baumannii 균이 동정되어 14) 4월 10일 에 비경구용 항생제를 교체하였다(colistin 증기흡입(~4. 16) 및 cefoperazone/sulbactam, ~4. 26). 동맥혈 이산화탄소분압이 100 ㎜Hg 수준으로 높고 15) 의식이 저하된(stuporous) 상 태이다가 4월 11일에 FiO 2 를 0.9로 감량한 후 이산화탄소분압이 다소 호전되었으나, 이후 간 헐적으로 혈압이 저하되어 생리식염수를 투여하기도 하였다. 혈색소량이 6.9 g/㎗인 빈혈로 4월 13일에 농축적혈구를 수혈하고(2 unit), FiO 2 를 0.8로 다시 감량한 후, 이산화탄소분압이 70~80 ㎜Hg 수준이었다. 4월 17일에 FiO 2 를 0.75, 4월 18일에 0.7로 감량하였으나 4월 8 일부터 혈압이 계속 불안정하다가 보호자들이 연명의료(심폐소생술) 중단 결정을 하여 4월
13) 이후 3월 6일부터 4월 4일까지는 동정되지 않음 14) 이후 4월 11/14/16/19일에는 동정되지 않음 15) 4월 10일 오후 10시경 동맥혈 산도(pH) 7.205. 이산화탄소/산소 분압 124.5/61.3 ㎜Hg
18일에 일반 병실로 옮겨 강심제와 FiO 2 0.7로 이동형 호흡기를 통해 기계호흡을 하였다. 혈 액 중 백혈구수는 정상이었으나 CRP는 계속 15~20 ㎎/㎗ 수준이면서 Procalcitonin도(4. 14) 0.33 ng/㎖이었다. 자발호흡도 있고 의식수준도 다소 호전되었으나(drowsy) 강심제를 계속 투여하는(~4. 20) 상태에서 4월 19일 흉강천자를(우측) 하여 림프구가 우세하고(56%) ADA가 18.0 IU/L인 흉 수를 배액하고 16) (~4. 25), 말초혈액 산소포화도가 80%대로 저하되어 비경구용 스테로이드를 투여하면서 FiO 2 를 0.85로 증량하였다. 4월 20일에 37.9 ℃까지 발열이 있으면서 정상이던 혈액 중 백혈구수가 14,000/㎕(호중구 90.9%)로 상승하였다가, 4월 21일에 동맥혈 이산화탄 소분압이 134.4 ㎜Hg에 이르면서 의식수준이 저하되어(stuporous) FiO 2 를 0.8을 거쳐 0.75 까지 감량하고 마약성 진정제를 투여하였다(morphine, ~4. 26).
4월 22일에 FiO 2 를 0.7을 거쳐 0.65 및 4월 23일 오전에 0.6으로 감량하였다가 오후에 0.7로 증량하였다. 의식수준 이 외에는 활력징후가 안정되고 보호자가 적극적 치료를 원하여, 4월 24일 오전에 FiO 2 를 0.65 로 감량한 채 호흡기내과 병동으로 옮겨 오후 9시에 0.5로 더욱 감량하였다.
4월 25일 오전 에 FiO 2 를 0.45로 감량한 후 동맥혈 이산화탄소분압이 80 ㎜Hg 이하로 낮아지면서 의식도 명료해지고, 기관지내시경을 통해 진한 분비물이 있는 우폐하엽 기관지의 세척을 하였다 17) . 4 월 26일 오전에 FiO 2 를 0.4로 감량하고 38.1 ℃의 발열이 있어 비경구용 항생제를 교체하였 으나(tazobactam/piperacillin/teicoplanin), 오후 10시에 혈압이 77/45 ㎜Hg로 저하되어 생 리식염수를 투여하였으나 호전되지 않아 강심제도 투여하기 시작하였다.
15,000/㎕ 내외 수 준이던 혈액 중 백혈구수가 4월 27일에 33,160/㎕(97.2%)로 심하게 상승하고 다소 호전되었 던 CRP도 17.75 ㎎/㎗로 상승하였는데 18) , 자정 경 동맥혈 산소포화도가 90% 이하로 낮아 FiO 2 를 0.6으로 증량하였다가 오전 9시에 0.5로 감량하였다. 이후 동맥혈 이산화탄소분압이 70~90 ㎜Hg 수준이면서 4월 28일 오전에 FiO 2 가 0.55를 거쳐 0.6으로 다시 증가하였고, 농축적혈구를 수혈하였으나(1 unit) 소변양이 적어 비경구용 이뇨제도 투여하였다. 4월 29일 오전에 38.1 ℃의 발열과 함께 혈압이 다시 75/44 ㎜Hg까지 저하되었고, 동맥혈 산증이 나타나면서 오후 6시경에는 FiO 2 가 0.7로 증가하였다.
가정용 호 흡기를 적용하기(FiO 2 0.4 미만) 어려워 전원 의료기관을 고려하다가, 5월 1일에 FiO 2 는 0.6 으로 감소하였으나 38.2 ℃까지 발열이 있고 강심제로 혈압이 유지되는 상태에서 연명의료를 중단하기로 결정하였다. 발열이 계속되고 5월 2일에 FiO 2 가 0.65로 상승하고 동맥혈 산증이 나타났으며, 5월 3일에 농축적혈구를 수혈하고(1 unit) FiO 2 가 0.6으로 감소하였다. 5월 5일 오전 6시경 혈압이 86/55 ㎜Hg로 저하되고 발열이 있으면서 강심제 요구량이 계속 증가하는
16) 흉수에서(4. 19) 병원균이 동정되지 않고, 악성 세포도 발견되지 않음(4. 23) 17) 기관지세척액(washing)에서 비정형(atypical) 편평세포는 발견되었으나, 뚜렷한 악성 세포는 발견되지 않음 18) 객담에서(4. 26) 다시 다제내성 Acinetobacter baumannii 균이 동정된 후, 4월 29일 및 5월 2일에도 동정됨
상태에서 일반 병실로 옮겨 39.1 ℃까지 발열이 있었다. 5월 6일 강심제를 점차 감량하고 비 경구용 마약성 진정제를 투여하다가(morphine), 오후 3시경 강심제 및 오후 4시경 기계호흡 을 중단하자 오후 4시 25분에 사망하였다. 4월 27일에 33,160/㎕(97.2%) 및 17.75 ㎎/㎗로 상승하였던 혈액 중 백혈구수와 CRP가 이후에도 20,000~30,000/㎕ 및 20~40 ㎎/㎗ 수준으로 계속 높다가 사망 당일인 5월 6일 오전 1시경에도 21,990/㎕(호중구 95.8%) 및 34.55 ㎎/㎗로 높고, 혈소판수도 5월 4일에 94,000/㎕이었다가 점차 감소하여 사망 당일에는 32,000/㎕이었다. 3월 28일에 악화된 후 특별한 변화가 없던 흉부 단순방사선영상의 혼탁 소견이 4월 27일부터 악화되어 4월 29일에 더욱 악화된 후 5월 4일의 마지막 영상까지 특별한 변화가 없었다.
4. 업무 관련성
이직 근로자 ○○○이 사망 전 작성한 확인서 및 진술서와 유족인 부인에 의하면 1969년 에 결혼하기 전부터 건설 현장에서 일용직 잡부로 근무하면서 1970년대 중반에 약 2년간 소 규모 탄광 도급업체(B사업장)에서 채탄작업을 한 후, 1979년부터 강원 정선 소재 C사업장(광 업소) 및 강원 태백 소재 D사업장(광업소)에서 각각 2년간씩 채탄작업을 하는 사이에 1981 년부터 1년간은 충북 제천에서 E사업장 소속으로 소화물 운반을 하였다.
1984년부터는 강원 정선 소재 F사업장(광업소)와 강원 평창 소재 G사업장(광업소) 및 A사업장(광업소) 등에서 약 9년간 채탄작업을 하였는데, A사업장(광업소)에서 퇴직할 당시 수개월은 갱외에서 선탄작 업을 하는 등 전체 약 15년간 탄광에서 근무하였다. G사업장(광업소)의 경력증명원에 의하면 1987년 5월 1일부터 1988년 11월 1일까지 1년 6개월간 채탄 후산부로 근무하였고, A사업장(광업소)의 경력증명서에 의하면 1989년 9월 25 일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 갱외부로 근무하였다. 한국광해관리공단 이사장 의 확인서에 의하면 F사업장(광업소)에서 1984년 10월 24일부터 1989년 4월 22일까지 4년 6개월간 근무 후 퇴직 당시 직종이 궤도공이고, A사업장(광업소)에서 1989년 9월 25일부터 1992년 10월 31일까지 3년 1개월간 근무 후 퇴직 당시 직종이 갱외부이다.
이와 같이 1984년 10월 이전 6년간의 광업소 채탄작업은 자료에서 확인되지 않으나 자식 들의 초등/중/고등 학교 입학 당시 생활기록부의 아버지 직업이 ‘광업’ 및 ‘광원’이고 폐암 치 료 당시(2017. 12. 28) B대학병원 의무기록의 ‘탄광 13년’ 및 ‘돌 광산 6년’이라는 내용과 1981년 8월 16일 산재 사고 당시 산재보험급여원부에 의하면 E사업장 ○○소화물 채용일이 1981년 8월 1일인 점 등을 감안하면, 32세경인 1970년대 중반부터 약 15년간 채탄 및 수개 월간 선탄작업을 하였다는 이직 근로자 ○○○ 및 유족의 진술은 신뢰할 만하다고 판단된다.
이직 근로자 ○○○과 같이 탄광 지하에서 근무하는 근로자들은 고농도의 석탄 및 결정형 유리규산 분진에 노출될 수 있는데, 석탄과 결정형 유리규산 분진은 COPD의 위험요인으로 알려져 있다. 또한 발파 작업 중 발생하는 질소산화물 가스 역시 COPD와 관련되어 있다.
과거 1980년대 우리나라 탄광의 호흡성 분진 노출수준은 채탄 부서인 경우 2.55~8.47 ㎎/ ㎥, 굴진 부서인 경우 1.34~3.73 ㎎/㎥이었다 19)20)21)22)23) . 그리고 2000년에 2개 석탄 광산을 대상으로 조사한 결과에서도 총 분진 노출수준 평균이 18.9 ㎎/㎥(시료수 24개, 범위 0.49~331.6), 호흡성 분진이 5.14 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 0.20~213.2)이면서 호흡성 결정형 유리규산이 0.05 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 불검출~0.45) 로 역시 높았다(표 1) 24) . 또한 부서별로 총 분진 노출수준이 채탄(180.4 ㎎/㎥), 보갱(7.32 ㎎/㎥), 굴진(5.96 ㎎/㎥), 적재(2.28 ㎎/㎥), 운반(1.70 ㎎/㎥) 부서의 순으로 높았다.
채탄 부서 는 다른 부서에 비하여 현저하게 높았으나(p<0.05), 채탄 이외 다른 부서 간에는 유의한 차 이가 없었다(p>0.05). 호흡성 분진은 채탄(37.7 ㎎/㎥), 보갱(22.7 ㎎/㎥), 적재(2.89 ㎎/㎥), 굴진(1.37 ㎎/㎥), 운반(0.59 ㎎/㎥) 부서의 순으로 높았는데 서로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않는(p>0.05) 고농도군인 채탄 및 보갱 부서와 저농도군인 다른 부서로 나뉘는 경향 이었다.
19) 문우기, 조규상. 한국 채탄 광부의 진폐증 발생에 관한 역학적 연구. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4): 951-61 20) 김한주, 윤임중. 일부 탄광지역 굴진막장의 분진상태와 굴진부 진폐증의 유병율에 대한 역학적 조사. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4):975-85 21) 백남원. 분진작업장 유해환경조사연구. 노동부 국립노동과학연구소. 1986, p14-6 22) 최호춘, 천용희, 윤영노, 김해정. 태백 및 강릉지역 석탄광의 호흡성 분진과 석영농도에 관한 조사. 예방의학회지 1987;20(2):261-9 23) 최병순. 우리나라 탄광부진폐증의 발병 및 진행에 관한 연구. 서울대학교 보건대학원. 1995, p8 24) 최병순, 강대희, 박영웅, 신용철. 광업 근로자의 폐암 발생위험도 평가 연구 – 발암물질 노출수준. 산업안전보건연구원. 2000, p56-65
이처럼 석탄 광산 근로자들은 고농도 석탄 및 결정형 유리규산 분진과 발파 작업 중 발생 하는 질소산화물 가스 등에 노출되어 (직업성) COPD가 발생할 수 있으나, 작업 중 노출되는 분진과 가스 등의 노출수준과 COPD 발생과의 양-반응 관계에 대해서는 정확히 알려진 바가 없다. 다만 작업환경이 상대적으로 열악하였던 과거에 노출되었을수록, 노출(근무) 기간이 길 수록, 노출 후 기간이 경과할수록 COPD 발생 위험도가 커진다고 할 수 있다.
이러한 점을 감안할 때 자료에서 확인되지 않으나 신뢰할 만하다고 판단되는 6년간의 광업 소 채탄작업이 맞다는 전제로 이직 근로자 ○○○은 32세경인 1970년대 중반부터 약 15년 간 채탄 및 수개월간 선탄작업을 하면서 고농도 석탄 및 결정형 유리규산 분진과 발파 작업 중 발생하는 질소산화물 가스 등에 노출되었다고 판단된다. 한편 요양 신청한 만성폐쇄성폐 질환과 관련하여 74세 때인 2018년 4월 6일 D병원에서 특진을 통해 실시한 폐기능검사에서 기관지확장제 흡입 후 노력성폐활량(FVC)에 대한 1초량(FEV 1 )의 비인 일초율(FEV 1 /FVC)이 70% 미만인 68%이면서 1초량이 정상 예측치의 56%인 COPD가 있었다.
그러나 이 당시는 원발성 폐암으로 좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술을 시행한 지 약 4개월 밖에 지나지 않은 시점이어서, 수술하기 11일 전인 2017년 11월 17일에 B대학병원에서 실시한 폐기능검 사에서 기관지확장제 투여 전 정상 예측치의 74%인 1초량을 기준으로 이직 근로자 ○○○의 COPD는『만성폐쇄성폐질환 업무처리 지침』에 의거 장해등급 11급에 해당하는 직업성 COPD라고 판단된다.
한편 이직 근로자 ○○○은 사망하기 1년 6개월 전에 발견된 원발성 폐암(편평세포암, T 2a N 1 M 0 , Stage Ⅲa)으로 1개월이 지나 수술(좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술) 후 항 암 화학요법 및 불완전하지만 항암 방사선요법 치료를 하였으나, 사망하기 5개월 전 재발하 여 다시 항암 방사선요법 치료를 하였다. 이후 방사선 폐렴에 동반된 감염성 폐렴이 호전과 악화를 반복하다가 감염성 폐렴이 악화되면서 사망하였는데, 이직 근로자 ○○○을 사망에 이르게 한 선행사인인 원발성 폐암 역시 사망하기 약 44년 전부터 약 15년간 채탄 및 수개 월간 선탄작업을 하면서 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출되어 발생한 직업성 폐암이 라고 판단된다.
5. 결론
5-1. 만성폐쇄성폐질환의 업무상 질병 여부
① 자료에서 확인되지 않으나 신뢰할 만하다고 판단되는 6년간의 광업소 채탄작업이 맞다 는 전제로 32세경인 1970년대 중반부터 약 15년간 채탄 및 수개월간 선탄작업을 하면서 고 농도 석탄 및 결정형 유리규산 분진과 발파 작업 중 발생하는 질소산화물 가스 등에 노출되 었고,
② 요양 신청한 만성폐쇄성폐질환과 관련하여 2018년 4월 6일 D병원에서 특진을 통해 실 시한 폐기능검사에서 기관지확장제 흡입 후 노력성폐활량(FVC)에 대한 1초량(FEV 1 )의 비인 일초율(FEV 1 /FVC)이 70% 미만인 68%이면서 1초량이 정상 예측치의 56%인 만성폐쇄성폐 질환이 있었으나,
③ 이 당시는 원발성 폐암으로 좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술을 시행한 지 약 4 개월 밖에 지나지 않은 시점이어서,
④ 수술하기 11일 전인 2017년 11월 17일에 B대학병원에서 실시한 폐기능검사에서 기관 지확장제 투여 전 정상 예측치의 74%인 1초량을 기준으로『만성폐쇄성폐질환 업무처리 지 침』에 의거 장해등급 11급에 해당하는 직업성 만성폐쇄성폐질환이라고 판단된다.
5-2. 원발성 폐암의 업무상 질병 여부
① 사망하기 1년 6개월 전에 발견된 원발성 폐암(편평세포암, T 2a N 1 M 0 , Stage Ⅲa)으로 1 개월이 지나 수술(좌폐하엽절제술 및 좌폐상엽 쐐기절제술) 후 항암 화학요법 및 불완전하지 만 항암 방사선요법 치료를 하였으나,
② 사망하기 5개월 전 재발하여 다시 항암 방사선요법 치료를 한 후 방사선 폐렴에 동반된 감염성 폐렴이 호전과 악화를 반복하다가 감염성 폐렴이 악화되면서 사망하였는데,
③ 사망하기 약 44년 전부터 약 15년간 채탄 및 수개월간 선탄작업을 하면서 폐암 발암물 질인 결정형 유리규산에 노출되었다.