열차 운전원에서 발생한 악성 중피종
1. 개요
망 근로자 ○○○(48년생, 남자)은 26세 때인 1975년 1월부터 31년 11개월간 A역에서 운 전원으로 근무한 후 2013년 7월에 흉막의 악성 중피종(epithelioid type)을 진단받고(64세), 2015년 2월 23일 사망하였다 1) .
2. 직업력(작업내용 및 작업환경)
망 근로자 ○○○이 사망하기 전에 작성한 경위서에 따르면, 26세 때인 1975년 1월 27일 A사업장에 입사하여(이후 B사업장 소속으로 변경) 31년 11개월간 A역에서 운전원으로 근무 하였다. 근무 형태는 3조 2교대, 24시간 근무였다고 한다 2) . 운전원의 업무는 열차의 운행 중 에 승무원의 근무 동태와 열차의 이상 유무를 확인하고 3) , 열차 신호 조작 및 선로의 방향을 전환하는 등의 업무였다고 한다. A역의 일일 열차 운행 횟수는 화물, 상행, 하행 각각 평균 30회 정도였다고 한다.
망 근로자 ○○○이 1975년 1월 27일부터 2006년 12월 31일까지 31년 11개월간 B사업 장 A역에서 열차운용원(구내수, 운전원) 4) 으로 근무한 내용이 경력증명서를 통해 확인된다. 망 근로자 ○○○이 작성한 경위서에 따르면, A역에서 근무 중이었던 1994년 4월 7일부터 2000년 2월 21일까지 경인선의 복복선화 공사로 승강장 및 역사의 지붕 철거가 이루어졌으 며, 업무의 특성상 본인이 근무하는 사무실은 이전할 수 없어 경인선 공사와 철거 공사를 하 는 동안 공사장 근처에서 근무할 수밖에 없었다고 한다.
이러한 과정에서 망 근로자 ○○○ 이 다량의 석면을 흡입하였다고 주장하였다. B사업장 A역에 방문 조사하였을 때 담당자의 진술에 따르면, A역에서 근무하는 모든 직원 이 망 근로자 ○○○의 퇴직 이후 A역에 배치되어 당시의 근무 환경을 정확히 알 수 없으나, 과거 다른 역에서 근무하던 운전원의 업무도 망 근로자 ○○○이 작성한 경위서의 내용과 유 사하다고 하였다. 운전원의 업무는 약 4~5년 전부터 관제실에서 전자식으로 감시 및 조작하 는 것으로 바뀌었다고 한다.
1) A대학병원의 사망진단서 ㈎직접사인 중피종으로 인한 전신적 악화, ㈏㈎의 원인 중피종 2) 오전 9시에 출근하여 다음날 오전 9시에 퇴근함. 점심 및 저녁시간 각 1시간, 야간휴식은 22시부터 2시까지. 3) 열차 문의 개폐 상태, 화물 적재, 차량의 제동장치의 불량 유무를 확인 4) 방문 조사 시 A역의 담당자에 따르면, 구내수, 운전원, 열차운용원은 모두 같은 업무인데 명칭만 바뀌었다고 함.
3. 질병력
3-1. 개인력
배우자의 진술에 따르면, 망 근로자 ○○○은 전문대학을 졸업하였고 군복무는 강원도에서 하였다고 들었으나 어떤 보직이었는지 정확히 모른다고 하였다. A역에서 운전원으로 근무한 것 외에 다른 일은 전혀 하지 않았다. 담배는 결혼 전부터 피우고 있었는데, 하루에 반 갑씩 피웠으며 2009년경에 끊었다고 한다 (약 15갑년) 5) .
3-2. 악성 중피종의 발병 및 사망 경과
망 근로자 ○○○은 2주 전부터 호흡곤란, 기침, 가래가 있어 사망하기 1년 8개월 전인 2013년 6월 19일 B대학병원에 내원하였다. 흉부 컴퓨터단층영상에서 좌측 흉막에 다발성 종 괴와 결절, 다량의 흉수가 관찰되었으며 우측 흉막에도 폐 기저부와 횡격막 경계에 다발성 결절이 관찰되었다. 좌측 흉막의 종괴에 대하여 세침흡인검사를 시행하였으며, 조직검사에서 악성 중피종으로 확인되었다 6) . 이후 양전자방출단층영상(6. 21)에서 좌측 흉막 종괴들에 대사 가 증가된 소견 외에 종양의 전이가 의심되는 소견은 없었으며, 뇌 자기공명영상(6. 22)과 뼈 스캔(6. 24)에서도 전이가 의심되는 소견은 없었다. 이후에 C대학병원에 2013년 7월 1일 내원하여 흉강경(VATS, Video-Assisted ThoracoScopy)을 통해 좌측의 흉막 종괴에 대하여 다시 조직검사를 시행하였고, 악성 중피 종(epithelioid type)으로 확인되었다 7) . 수술 이후에 흉부 단순방사선영상(7. 1)에서 흉수는 호전되었다.
사망 1년 7개월 전인 2013년 7월 22일부터 사망 3개월 전인 2014년 12월 1일 까지 고식적 항암화학요법을 시행하였으나 8) , 흉부 컴퓨터단층영상(14. 8. 11)에서 종양은 진 행(progressive disease)하여 종괴가 좌측 흉막의 대부분에 침범하여 좌폐의 용적이 상당 부 분 감소하였으며, 간 전이가 의심되는 소견이 나타난(8. 11) 이후 빠르게 진행(11. 18)하였 다. 이후로는 고식적 항암화학요법이 효과가 없다고 판단하여 사망 1개월 전인 2015년 1월 20일까지 외래에 내원하여 보존적 치료만을 하였다. 사망 7일 전인 2015년 2월 16일에 악성 중피종의 악화가 심하여 A대학병원의 호스피스 병동에 입원하였다. 이후에 진통제 투여 등 보존적인 치료를 받다가 사망 하루 전인 2월 22 일에 의식이 혼미(stupor)해지며 호흡곤란과 가래가 심해졌으며, 2월 23일에 사망하였다.
5) 2013년 6월 19일 B대학병원의 외래 초진 기록에는 25갑년이라고 기재 6) 면역조직화학검사에서 TTF-1/CEA/EMA 음성, 악성 중피종의 표지자인 D2-40/Calretinin 양성, 7) 면역조직화학검사에서 TTF-1 음성, WT-1/Calretinin/D2-40 양성 8) Alimta/CDDP #13 (13. 7. 12 ~ 14. 4. 9), Tremelimumab vs placebo #3 (14. 5. 20 ~ 7. 15), Vinorelbine/CDDP #4 (14. 8. 18 ~ 10. 29), Gemcit/CDDP #1 (14. 12. 1)
4. 업무 관련성
인간에서 악성 중피종의 원인으로 가장 잘 알려진 것이 석면으로 악성 중피종의 70-90% 를 차지하고 방사선, 광물유, 액체 파라핀 등도 원인으로 거론되고 있다. 약 5년간 9) 또는 단 3일간 10) 석면에 노출되어 최초 노출일로부터 약 5년이 지난 후 악성 중 피종이 발견되기도 하고, 석면 노출로부터 최소 6년 11) 또는 8년이 12) 지나 악성 중피종이 진단 되었다는 보고도 있고, 석면에 의한 악성 중피종의 발생에는 역치가 존재하지 않아 13) 소량의 석면에 노출되더라도 악성 중피종이 발생할 수 있고, 백석면에만 노출된 후에 발생하는 악성 중피종도 점차 늘어나고 있다 14) . 망 근로자 ○○○은 26세 때인 1975년 1월 A사업장에 입사하여 2006년 12월까지 31년 11개월간 A역에서 운전원으로 근무한 이후, 2013년 6월에 조직검사를 통해 악성 중피종 (epithelioid type)으로 진단받았다.
망 근로자 ○○○은 악성 중피종으로 진단 받은 이후 지속적인 항암화학치료에도 불구하고 좌측 흉막의 종괴가 점점 진행하여 호스피스 병동으로 전원한지 7일만에 사망하였는데, 이러 한 임상 경과를 감안하면 망 근로자 ○○○은 악성 중피종의 악화로 사망하였다고 판단된다. B사업장이 2009년 12월 수도권 광역전철(국철) 117개 역사를 대상으로 실시한 철도역사 석면 실태조사 및 관리방안 수립 용역 결과 보고서에 따르면, 59%에 달하는 69개 역에서 석 면이 검출되었으며, 개통된 지 오래된 1호선 95개 역 가운데 절반이 넘는 49개 역에서 석면 이 나왔다.
특히, 망 근로자 ○○○이 근무한 A역에서는 조사한 역들 중에 가장 많은 84개의 지점에서 석면이 검출되었다. 창고, 주방, 세탁실, 운전계장실, 역장실, 역무실, 탕비실, 정보 통신, 신호제어, 회의실, 식당 및 주방, 체력단련실, 전기주재, TMO, 복도, 매표실, 집표실, 휴게실, 작업실, 사무실, 숙직실, 변전실 등 다양한 장소의 천장텍스에 백석면이 3% 포함되어 있었다.
9) Abratt RP, Willcox PA, Casserley RD, Uys CJ. Mesothelioma-short latent period after industrial asbestos exposure and prolonged survival. Eur J Surg Oncol 1985;11(3):279-82 10) Booth SJ, Weaver EJ. Malignant pleural mesothelioma five years after domestic exposure to blue asbestos. Lancet 1986;1(8478):435 11) Chovil A, Stewart C. Latency period for mesothelioma. Lancet 1979;2(8147):853 12) Huncharek M. Chrysotile asbestos exposure and mesothelioma. Br J Ind Med 1987;44(4):287-8 13) Antman KH, Corson JM. Benign and malignant pleural mesothelioma. Clin Chest Med 1985;6(1):127-40 14) Woitowitz HJ, Rodelsperger K. Chrysotile asbestos and mesothelioma. Am J Ind Med 1991;19(4): 551-3
그러나 망 근로자 ○○○은 석면 실태조사를 실시하기 이전인 2006년에 퇴사하였으며, 1994년부터 2000년까지의 기간 동안 경인선의 복복선화 공사로 인해 석면 분진이 발생하였 는지에 대한 자료는 현재 확인되지 않는다. 다만, 우리나라에서는 1990년대 중반까지도 각종 건축물의 천장이나 벽체에 석면이 함유된 건축자재가 널리 사용되었으며, 2009년에 실시한 석면 실태조사에서도 여러 곳에서 석면이 검출된 것을 감안하면, 그 이전에 철거된 건물의 건축자재에도 석면이 함유되어 있었을 가능성이 높을 것으로 판단된다.
또한 철도산업정보센터 홈페이지(www.kric.go.kr)의 철도 통합연표에 따르면, 1999년 1월 29일에 구로역~부평역간 복복선화 공사가 완료되어 해당 구간의 급행열차 운행을 시작한 것 이 확인되며, 동아일보의 2002년 3월 12일자 기사 ‘경인전철 복복선 구간 개통’에서 부평 역~주안역간 구간이 2002년 3월 15일에 개통 예정이라는 내용이 확인된다. 따라서 망 근로 자 ○○○이 주장한 대로 1994년부터 2000년까지 A역에서 복복선화 공사를 시행한 것은 사 실인 것으로 판단된다.
과거 운전원의 업무 특성상 열차 선로에서 작업해야 하기 때문에, A역의 복복선화 공사 중 승강장의 지붕이나 역사를 철거하는 과정에서 망 근로자 ○○○이 석면 분진에 일부 노출되 었을 것으로 판단된다. 물론 석면 단열재 또는 석면 함유 건축자재를 철거하는 등 직접 취급 하는 현장 근로자보다는 석면 노출이 적었겠으나, 석면에 의한 악성 중피종은 석면에 의한 석면폐나 폐암과 달리 저농도로 단기간 석면에 노출되더라도 발생할 수 있다. 이러한 검토결과를 종합하면 A역에서 운전원으로 근무하며 석면에 노출된 후 발생한 망 근 로자 ○○○의 악성 중피종(epithelioid type)은 업무상 질병이라고 판단된다.
5. 결론
① 64세 때인 2013년 7월에 조직 검사를 통해 악성 중피종(epithelioid type)으로 확진된 후 질환이 악화되어 2015년 2월에 사망하였는데,
② 1975년부터 약 31년 11개월간 A역에서 운전원 업무를 수행하면서,
③ 1990년대까지 단열(보온)재 및 건축자재에 석면이 널리 사용되던 상황에서 A역의 복복 선화 공사(1994~2000년) 시에 석면에 노출되었다고 판단되는데,
④ 석면은 악성 중피종의 가장 중요한 원인이다.
열차 운전원에서 발생한 악성 중피종
1. 개요
망 근로자 ○○○(48년생, 남자)은 26세 때인 1975년 1월부터 31년 11개월간 A역에서 운 전원으로 근무한 후 2013년 7월에 흉막의 악성 중피종(epithelioid type)을 진단받고(64세), 2015년 2월 23일 사망하였다 1) .
2. 직업력(작업내용 및 작업환경)
망 근로자 ○○○이 사망하기 전에 작성한 경위서에 따르면, 26세 때인 1975년 1월 27일 A사업장에 입사하여(이후 B사업장 소속으로 변경) 31년 11개월간 A역에서 운전원으로 근무 하였다. 근무 형태는 3조 2교대, 24시간 근무였다고 한다 2) . 운전원의 업무는 열차의 운행 중 에 승무원의 근무 동태와 열차의 이상 유무를 확인하고 3) , 열차 신호 조작 및 선로의 방향을 전환하는 등의 업무였다고 한다. A역의 일일 열차 운행 횟수는 화물, 상행, 하행 각각 평균 30회 정도였다고 한다.
망 근로자 ○○○이 1975년 1월 27일부터 2006년 12월 31일까지 31년 11개월간 B사업 장 A역에서 열차운용원(구내수, 운전원) 4) 으로 근무한 내용이 경력증명서를 통해 확인된다. 망 근로자 ○○○이 작성한 경위서에 따르면, A역에서 근무 중이었던 1994년 4월 7일부터 2000년 2월 21일까지 경인선의 복복선화 공사로 승강장 및 역사의 지붕 철거가 이루어졌으 며, 업무의 특성상 본인이 근무하는 사무실은 이전할 수 없어 경인선 공사와 철거 공사를 하 는 동안 공사장 근처에서 근무할 수밖에 없었다고 한다.
이러한 과정에서 망 근로자 ○○○ 이 다량의 석면을 흡입하였다고 주장하였다. B사업장 A역에 방문 조사하였을 때 담당자의 진술에 따르면, A역에서 근무하는 모든 직원 이 망 근로자 ○○○의 퇴직 이후 A역에 배치되어 당시의 근무 환경을 정확히 알 수 없으나, 과거 다른 역에서 근무하던 운전원의 업무도 망 근로자 ○○○이 작성한 경위서의 내용과 유 사하다고 하였다. 운전원의 업무는 약 4~5년 전부터 관제실에서 전자식으로 감시 및 조작하 는 것으로 바뀌었다고 한다.
1) A대학병원의 사망진단서 ㈎직접사인 중피종으로 인한 전신적 악화, ㈏㈎의 원인 중피종 2) 오전 9시에 출근하여 다음날 오전 9시에 퇴근함. 점심 및 저녁시간 각 1시간, 야간휴식은 22시부터 2시까지. 3) 열차 문의 개폐 상태, 화물 적재, 차량의 제동장치의 불량 유무를 확인 4) 방문 조사 시 A역의 담당자에 따르면, 구내수, 운전원, 열차운용원은 모두 같은 업무인데 명칭만 바뀌었다고 함.
3. 질병력
3-1. 개인력
배우자의 진술에 따르면, 망 근로자 ○○○은 전문대학을 졸업하였고 군복무는 강원도에서 하였다고 들었으나 어떤 보직이었는지 정확히 모른다고 하였다. A역에서 운전원으로 근무한 것 외에 다른 일은 전혀 하지 않았다. 담배는 결혼 전부터 피우고 있었는데, 하루에 반 갑씩 피웠으며 2009년경에 끊었다고 한다 (약 15갑년) 5) .
3-2. 악성 중피종의 발병 및 사망 경과
망 근로자 ○○○은 2주 전부터 호흡곤란, 기침, 가래가 있어 사망하기 1년 8개월 전인 2013년 6월 19일 B대학병원에 내원하였다. 흉부 컴퓨터단층영상에서 좌측 흉막에 다발성 종 괴와 결절, 다량의 흉수가 관찰되었으며 우측 흉막에도 폐 기저부와 횡격막 경계에 다발성 결절이 관찰되었다. 좌측 흉막의 종괴에 대하여 세침흡인검사를 시행하였으며, 조직검사에서 악성 중피종으로 확인되었다 6) . 이후 양전자방출단층영상(6. 21)에서 좌측 흉막 종괴들에 대사 가 증가된 소견 외에 종양의 전이가 의심되는 소견은 없었으며, 뇌 자기공명영상(6. 22)과 뼈 스캔(6. 24)에서도 전이가 의심되는 소견은 없었다. 이후에 C대학병원에 2013년 7월 1일 내원하여 흉강경(VATS, Video-Assisted ThoracoScopy)을 통해 좌측의 흉막 종괴에 대하여 다시 조직검사를 시행하였고, 악성 중피 종(epithelioid type)으로 확인되었다 7) . 수술 이후에 흉부 단순방사선영상(7. 1)에서 흉수는 호전되었다.
사망 1년 7개월 전인 2013년 7월 22일부터 사망 3개월 전인 2014년 12월 1일 까지 고식적 항암화학요법을 시행하였으나 8) , 흉부 컴퓨터단층영상(14. 8. 11)에서 종양은 진 행(progressive disease)하여 종괴가 좌측 흉막의 대부분에 침범하여 좌폐의 용적이 상당 부 분 감소하였으며, 간 전이가 의심되는 소견이 나타난(8. 11) 이후 빠르게 진행(11. 18)하였 다. 이후로는 고식적 항암화학요법이 효과가 없다고 판단하여 사망 1개월 전인 2015년 1월 20일까지 외래에 내원하여 보존적 치료만을 하였다. 사망 7일 전인 2015년 2월 16일에 악성 중피종의 악화가 심하여 A대학병원의 호스피스 병동에 입원하였다. 이후에 진통제 투여 등 보존적인 치료를 받다가 사망 하루 전인 2월 22 일에 의식이 혼미(stupor)해지며 호흡곤란과 가래가 심해졌으며, 2월 23일에 사망하였다.
5) 2013년 6월 19일 B대학병원의 외래 초진 기록에는 25갑년이라고 기재 6) 면역조직화학검사에서 TTF-1/CEA/EMA 음성, 악성 중피종의 표지자인 D2-40/Calretinin 양성, 7) 면역조직화학검사에서 TTF-1 음성, WT-1/Calretinin/D2-40 양성 8) Alimta/CDDP #13 (13. 7. 12 ~ 14. 4. 9), Tremelimumab vs placebo #3 (14. 5. 20 ~ 7. 15), Vinorelbine/CDDP #4 (14. 8. 18 ~ 10. 29), Gemcit/CDDP #1 (14. 12. 1)
4. 업무 관련성
인간에서 악성 중피종의 원인으로 가장 잘 알려진 것이 석면으로 악성 중피종의 70-90% 를 차지하고 방사선, 광물유, 액체 파라핀 등도 원인으로 거론되고 있다. 약 5년간 9) 또는 단 3일간 10) 석면에 노출되어 최초 노출일로부터 약 5년이 지난 후 악성 중 피종이 발견되기도 하고, 석면 노출로부터 최소 6년 11) 또는 8년이 12) 지나 악성 중피종이 진단 되었다는 보고도 있고, 석면에 의한 악성 중피종의 발생에는 역치가 존재하지 않아 13) 소량의 석면에 노출되더라도 악성 중피종이 발생할 수 있고, 백석면에만 노출된 후에 발생하는 악성 중피종도 점차 늘어나고 있다 14) . 망 근로자 ○○○은 26세 때인 1975년 1월 A사업장에 입사하여 2006년 12월까지 31년 11개월간 A역에서 운전원으로 근무한 이후, 2013년 6월에 조직검사를 통해 악성 중피종 (epithelioid type)으로 진단받았다.
망 근로자 ○○○은 악성 중피종으로 진단 받은 이후 지속적인 항암화학치료에도 불구하고 좌측 흉막의 종괴가 점점 진행하여 호스피스 병동으로 전원한지 7일만에 사망하였는데, 이러 한 임상 경과를 감안하면 망 근로자 ○○○은 악성 중피종의 악화로 사망하였다고 판단된다. B사업장이 2009년 12월 수도권 광역전철(국철) 117개 역사를 대상으로 실시한 철도역사 석면 실태조사 및 관리방안 수립 용역 결과 보고서에 따르면, 59%에 달하는 69개 역에서 석 면이 검출되었으며, 개통된 지 오래된 1호선 95개 역 가운데 절반이 넘는 49개 역에서 석면 이 나왔다.
특히, 망 근로자 ○○○이 근무한 A역에서는 조사한 역들 중에 가장 많은 84개의 지점에서 석면이 검출되었다. 창고, 주방, 세탁실, 운전계장실, 역장실, 역무실, 탕비실, 정보 통신, 신호제어, 회의실, 식당 및 주방, 체력단련실, 전기주재, TMO, 복도, 매표실, 집표실, 휴게실, 작업실, 사무실, 숙직실, 변전실 등 다양한 장소의 천장텍스에 백석면이 3% 포함되어 있었다.
9) Abratt RP, Willcox PA, Casserley RD, Uys CJ. Mesothelioma-short latent period after industrial asbestos exposure and prolonged survival. Eur J Surg Oncol 1985;11(3):279-82 10) Booth SJ, Weaver EJ. Malignant pleural mesothelioma five years after domestic exposure to blue asbestos. Lancet 1986;1(8478):435 11) Chovil A, Stewart C. Latency period for mesothelioma. Lancet 1979;2(8147):853 12) Huncharek M. Chrysotile asbestos exposure and mesothelioma. Br J Ind Med 1987;44(4):287-8 13) Antman KH, Corson JM. Benign and malignant pleural mesothelioma. Clin Chest Med 1985;6(1):127-40 14) Woitowitz HJ, Rodelsperger K. Chrysotile asbestos and mesothelioma. Am J Ind Med 1991;19(4): 551-3
그러나 망 근로자 ○○○은 석면 실태조사를 실시하기 이전인 2006년에 퇴사하였으며, 1994년부터 2000년까지의 기간 동안 경인선의 복복선화 공사로 인해 석면 분진이 발생하였 는지에 대한 자료는 현재 확인되지 않는다. 다만, 우리나라에서는 1990년대 중반까지도 각종 건축물의 천장이나 벽체에 석면이 함유된 건축자재가 널리 사용되었으며, 2009년에 실시한 석면 실태조사에서도 여러 곳에서 석면이 검출된 것을 감안하면, 그 이전에 철거된 건물의 건축자재에도 석면이 함유되어 있었을 가능성이 높을 것으로 판단된다.
또한 철도산업정보센터 홈페이지(www.kric.go.kr)의 철도 통합연표에 따르면, 1999년 1월 29일에 구로역~부평역간 복복선화 공사가 완료되어 해당 구간의 급행열차 운행을 시작한 것 이 확인되며, 동아일보의 2002년 3월 12일자 기사 ‘경인전철 복복선 구간 개통’에서 부평 역~주안역간 구간이 2002년 3월 15일에 개통 예정이라는 내용이 확인된다. 따라서 망 근로 자 ○○○이 주장한 대로 1994년부터 2000년까지 A역에서 복복선화 공사를 시행한 것은 사 실인 것으로 판단된다.
과거 운전원의 업무 특성상 열차 선로에서 작업해야 하기 때문에, A역의 복복선화 공사 중 승강장의 지붕이나 역사를 철거하는 과정에서 망 근로자 ○○○이 석면 분진에 일부 노출되 었을 것으로 판단된다. 물론 석면 단열재 또는 석면 함유 건축자재를 철거하는 등 직접 취급 하는 현장 근로자보다는 석면 노출이 적었겠으나, 석면에 의한 악성 중피종은 석면에 의한 석면폐나 폐암과 달리 저농도로 단기간 석면에 노출되더라도 발생할 수 있다. 이러한 검토결과를 종합하면 A역에서 운전원으로 근무하며 석면에 노출된 후 발생한 망 근 로자 ○○○의 악성 중피종(epithelioid type)은 업무상 질병이라고 판단된다.
5. 결론
① 64세 때인 2013년 7월에 조직 검사를 통해 악성 중피종(epithelioid type)으로 확진된 후 질환이 악화되어 2015년 2월에 사망하였는데,
② 1975년부터 약 31년 11개월간 A역에서 운전원 업무를 수행하면서,
③ 1990년대까지 단열(보온)재 및 건축자재에 석면이 널리 사용되던 상황에서 A역의 복복 선화 공사(1994~2000년) 시에 석면에 노출되었다고 판단되는데,
④ 석면은 악성 중피종의 가장 중요한 원인이다.