탄광 채탄/운반/포장부에서 발생한 폐암
1. 개요
망 근로자 ○○○(44년생, 남자)은 1974년부터 1991년까지 약 17년 동안 A사업장에서 운반작업을 수행하고 1991년부터 1996년까지 약 5년 동안 B사업장에서 분탄 포장작업을 수행한 뒤 2017년 6월 17일 사망하였다1).
2. 직업력(작업내용 및 작업환경)
망 근로자 ○○○의 유족인 배우자와 장녀의 면담 당시 진술에 의하면 1969년 결혼하였는데, 당시에는 건설현장 일용직 근로자로 일하고 있었다고 한다. 친척의 소개로 1974년 문경으로 이사한 직후 자전거를 타고 출퇴근할 수 있는 거리에 위치해 있던 A사업장에 입사하여 채탄작업을 시작하였고, 채탄, 운반 작업을 하다 폐광 무렵에는 광차를 운전한 것으로 유족인 배우자는 알고 있다.
A사업장에서 근무하는 동안에는 계속 삼교대로 근무하였으며, 직무 변경의 정확한 시점은 유족들이 알지 못한다. A사업장 폐광 후 현재도 문경지역에서 운영 중인 C사업장(구, B사업장)에 취직하였는데, 석탄을 분쇄하여 가공한 제품이 포대에 담겨 오면 그 상부를 실을 사용하여 박음질하는 기계를 사용하여 봉하는 작업을 수행한 것으로 유족들은 알고 있으며, 나이가 들면서 계속 일하기 힘들어져 1996년 12월 31일에 퇴직하였고, 근무 형태나 시간은 유족들이 기억하지 못한다. 1982년 5월 24일에 발생한 산재사고 당시 작성된 산업재해보상보험 급여원부에 기록된 망 근로자 ○○○의 직종은 채탄(운반)으로 A사업장의 채용일자는 1978년 1월 1일이다. 근로복지공단 직력정보 및 진폐근로자 건강관리카드에 의하면 A사업장에서 1978년 1월 1 일부터 1982년 5월 24일까지 채탄운반부로, 1988년 1월 1일부터 1991년 9월 27일까지 선산부로 근무하였으며, 광해관리공단 이사장 확인서에 의하면 근속기간이 1978년 1월 3일부터 1991년 9월 9일까지면서 최종직종은 고정기계운전공이다. 한편, 면담 당시 유족은 1983년 10월 15일과 1984년 10월 15일, 1988년 10월 15일에 A사업장의 소장에게 받은 정근상 표창장을 제출하였다.
1) A대학병원의 사망진단서 ㈎ 직접사인 폐렴, ㈏㈎의 원인 폐암
3. 질병력
3-1. 개인력
망 근로자 ○○○은 1965년 2월 22일부터 1967년 8월 26일까지 군 복무하였다. 유족 면담 당시 1969년에는 일용직 건설 근로자로 일하다가 1974년부터 1991년 A사업장의 폐광까지 채탄, 운반, 기계운전을 한 뒤, 1991년부터 1996년까지 약 5년 동안 분탄생산 업체에서 포장을 위한 종이 포대 상부 박음질 작업을 수행하였다. 이후 잠시 건설현장 일용직으로 일한 적이 있지만 이외에는 다른 직업을 가진 적이 없다고 한다. 유족들은 망 근로자 ○○○이 흡연한 것은 알고 있지만 정확한 양과 기간은 진술하지 못하였으며2), 2017년 3월에 마지막으로 실시한 응급진폐 건강진단 결과에서는 1형 이상의 진폐가 없었다.
3-2. 원발성 폐암의 발병 및 사망 경과
망 근로자 ○○○이 사망하기 6개월 전인 2016년 11월 객혈이 발생하여 시행한 B병원의 흉부 컴퓨터단층촬영 결과 좌폐하엽에 두 개의 결절이 확인되어 2016년 12월 16일 A대학병원 호흡기내과에 방문하였다. 양폐 하엽에 견인 기관지확장증을 동반한 봉와양 음영이 있어 보통간질폐렴 소견에 합당하였고, 2011년 1월의 영상과 비교할 때 과거 거대기포가 있던 자리에 발생한 종괴로 보여 곰팡이 공(fungus ball)가능성이 크니 기관지내시경 검사를 하자고 하였으나 2017년 2월 관상동맥질환으로 다시 내원할 때까지 호흡기내과로 방문한 기록이 없다. 망 근로자 ○○○은 사망하기 4개월 전인 2017년 1월 기흉이 발생하여 B병원에 입원치료 중 시행한 흉부 컴퓨터단층촬영에서 3개 혈관의 관상동맥질환이 있다고 듣고 2017년 2월 11일 A대학병원 순환기내과로 입원하였다. 입원하여 시행한 관상동맥조영술에서는 2개 혈관에서 협착이 확인(근위 우관상동맥 및 중위 좌전하행지)되었다. 다시 시행한 흉부 컴퓨터단층촬영(2. 13)에서 좌폐 하엽의 종괴들의 크기가 조금씩 증가한 상태이면서 2개월 전의 영상과 비교할 때 보통간질폐렴의 소견은 큰 변화 없는 상태로 2017년 2월 26일 호흡기내과로 다시 입원하여 경피적폐조직검사를 시행하였고, 원발성 폐암(선암)이 확인되었다.
망 근로자 ○○○이 사망하기 3개월 전인 2017년 3월 14일 수술전 평가를 위해 입원하였고, 뇌 자기공명촬영(3. 14) 결과 전이가 없었지만, 양전자 방출촬영(3. 15)에서 경부 및 종격동 림프절 전이, 흉막 전이가 의심되어 3월 17일 시행한 오른쪽 경부 림프절 비대에 대한 조직검사 결과 암세포가 없고, 3월 21일 시행한 기관지내시경 초음파 하 림프절 조직검사에서 기관분지하부 및 좌측 폐문부 림프절에서 전이된 선암이 확인되었다.
2) 2016년 12월 16일 A대학병원 호흡기내과 외래기록에는 5년 전 금연한 하루 반 갑 54년 동안(27갑년)의 과거 흡연자
원발성 폐암(선암, cT1aN0or3M0or1)로 병기가 불분명하면서 나이와 동반된 심장질환, 폐기능검사 결과 등을 모두 종합할 때 수술적 치료보다는 근치적 방사선치료를 진행하기로 결정하였고, 연고지 병원에서 입원하여 치료를 원하였다. 2017년 4월 10일부터 2017년 6월 8일까지 D병원에 입원하여 근치적 항암방사선치료를 계획하여 시행 중인 2017년 5월 15일과 2017년 6월 7일 흉부 컴퓨터단층촬영을 추적3)하였는데, 5월 15일의 흉부 컴퓨터단층촬영에서 호전이 저명하지 않다고 6월 7일 흉부 컴퓨터단층촬영 결과 폐 전체가 나쁘다고 설명한 뒤 2017년 6월 8일 퇴원하였다. 2017년 6월 8일 C병원에 2일 전부터 시작된 발열과 CRP 상승으로 입원하였고, C병원에서 시행한 혈액검사 결과 백혈구수 6,000/㎕(호중구 80.8%), CRP 11.46 ㎎/㎗, 동맥혈가스분석검사 결과 산도(pH) 7.381, 이산화탄소 분압 28.2 ㎜Hg, 산소분압 88.7 ㎜Hg, 중탄산염 16.9 m㏖/L 이면서 흉부 단순방사선촬영 결과 과거에 양폐 하부에서 미약하게 관찰되었던 미만성 망상 음영이 전 폐야에 산재되어 있었다. 산소를 분당 2 L 로 흡입하고, 비경구용 항생제를(piperacillin/tazobactam, levofloxacin)시작하였으며, 2017년 6월 9일 흉부 컴퓨터단층촬영을 시행하였는데, 2017년 2월 13일에 시행한 검사와 비교할 때 보통간질폐렴 소견인 양폐 하부 흉막하 봉와양 망상음영은 큰 변화가 없었고, 좌폐 하엽의 조직검사를 통해 확진된 원발성 폐암의 크기는 감소한 상태였으나 양폐 하부에 더욱 심한 간유리음영이 전 폐야에 산재되어 있었다.
망 근로자 ○○○이 사망하기 6일 전인 2017년 6월 11일 38.5 ℃의 발열이 있은 뒤 6월 12일까지 발열이 지속되면서 호흡곤란이 악화되어 산소포화도가 45~50%로 낮았고, 산소를 분당 15 L를 마스크로 흡입하면서 산소포화도가 80%에 불과하였다. 망 근로자 ○○○이 사망하기 5일 전인 2017년 6월 12일 혈액검사결과 백혈구수 4,500/㎕(호중구 82.7%), CRP 13.04 ㎎㎗ 이면서 동맥혈가스분석검사 결과 산도(pH) 7.439, 이산화탄소 분압 29.1 ㎜Hg, 산소분압 45.3 ㎜Hg, 중탄산염 19.9 m㏖/L 로 저산소증이 심했다. 오전 8시 혈압이 70/50 ㎜Hg, 산소포화도 64%로 중환자실로 전실하였고, 오전 9시에 고유량산소를 분당 40 L 로 흡입하면서 산소포화도가 90%, 동맥혈가스분석검사 결과 산도(pH) 7.409, 이산화탄소 분압 28.8 ㎜Hg, 산소분압 48.9 ㎜Hg, 중탄산염 18.4 m㏖/L 로 뚜렷한 호전이 없어 보호자와 상담 후 A대학병원으로 전원하였다. 2017년 6월 12일 오후 12시 11분 A대학병원 응급실에 도착하였고 도착 당시 혈압이 81/52 ㎜Hg, 맥박수 분당 59회, 호흡수 분당 30회, 체온 37.5 ℃, 산소포화도 90%로 오후 12시 30 분 기관삽관 및 중심정맥관 삽입에 대해 동의서를 받은 뒤 오후 12시 50분 기관삽관 후 인공호흡기를 연결하고, C병원에서 투약하고 있던 비경구용 항생제(piperacillin /tazobactam, levofloxacin)를 지속하여 투약하는 한편 저혈압에 대해 승압제(norepinephrine)를 지속정맥주사하기 시작하였는데, 혈압이 계속 낮아 승압제를 추가(vasopressin)하였다.
3) 영상 CD 와 판독지 모두 입수되지 않아 간호기록의 설명에 의함
중환자실로 입원하여 비경구용 항생제를 추가(vancomycin)하고, 정맥 스테로이드를 시작하고, 인공호흡기 설정을 수시로 조절하고, 승압제(norepinephrine, vasopressin, epinephrine) 를 최대 용량으로 투약하였음에도 혈압과 산소포화도가 조절되지 않으면서 간효소와 심근효소수치가 상승하고, 신부전이 발생하였다. 사망 사흘 전인 2017년 6월 14일 시행한 심장초음파 검사 결과 좌심실구혈율이 30% 정도로 저하되어 있으면서, 심첨부가 심한 벽운동 저하 소견으로 스트레스성 심근병증에 합당하였다.
가족들과 상의 후 현재 치료는 유지하되 심폐소생술은 하지 않기로 결정한 상태에서 중환자실 치료를 유지하던 중 다장기부전이 지속적으로 진행하다가 2017년 6월 17일 오전 7시 40분 사망하였다.
한편, 사망 5일 전인 2017년 6월 12일 4,700/㎕이던 혈중 백혈구 수는 13일에는 4,500/ ㎕, 14일 7,800/㎕; 8,400/㎕; 6,500/㎕, 15일 9,800/㎕; 10,100/㎕, 16일 10,100/㎕이면서 호중구 분획은 스테로이드가 투여된 13일부터 급격히 상승하여 80~90% 정도였고, PT(INR) 역시 6월 12일 1.29, 13일 1.70, 14일 1.44, 15일 1.62, 16일 3.36으로 지속적으로 연장되었다. CRP는 6월 12일 15.93 ㎎/㎗, 13일 23.39 ㎎/㎗, Creatinine은 6월 12일 0.51 ㎎/㎗, 13일 0.84 ㎎/㎗, 14일 0.83 ㎎/㎗, 15일 0.76 ㎎/㎗, 16일 1.57 ㎎/㎗, AST/ALT 는 6월 12일 65/13 U/L, 13일 1301/151 U/L, 14일 1726/256 U/L, 15일 832/204 U/L, 16일 1331/242 U/L 로 확인되었다. 또한, 입원 중 객담과 혈액배양검사에서 동정된 균이 없으면서 객담과 기관지내시경 세척액, 혈중에서 시행한 각종 호흡기 바이러스4)와 흔한 결핵균을 포함한 폐렴의 원인균에 대한 검사가 대부분 음성5)이었다. 또한, 양 폐야에 산재된 혼탁은 6월 12일부터 16일까지 하루에 2회에서 3회씩 추적한 흉부 단순방사선촬영에서 큰 변화 없이 지속되고 있었다.
4. 업무 관련성
망 근로자 ○○○은 사망하기 3개월 전 병기가 불분명하지만 나이와 동반된 심장질환, 폐기능검사 결과 등을 모두 종합할 때 수술적 치료보다는 근치적 방사선치료가 바람직한 원발성 폐암(선암, cT1aN0or3M0or1)을 진단받았고, 이후 사망하기 약 9주 전부터 사망하기 10일 전까지 근치적 항암방사선치료를 시행 받았는데, 사망하기 9일 전 호흡곤란의 악화를 동반한 전폐야의 혼탁이 발생하였고, 이로 인한 저산소성 호흡부전으로 사망하기 5일 전 A대학병원으로 전원하였다.
4) 거대세포바이러스, 호흡기세포융합바이러스, 파라인플루엔자바이러스, 인플루엔자바이러스, 아데노바이러스 5) 혈중 아스퍼길루스 항원은 양성이나 기관지내시경 세척액 등에서 곰팡이는 동정되지 않음, 이외 폐포자충, 폐 렴구균, 레지오넬라, 클라미디아, 마이코플라즈마 모두 음성
기관삽관, 광범위 항생제 투여, 정맥 스테로이드 투여, 승압제 투여 등 적극적인 치료를 하였음에도 혈압이 낮고 산소포화도가 잘 유지되지 않다가 다장기부전이 발생하며 사망하였는데, 각종 검사 결과들을 종합하면 감염성 폐렴의 임상 양상에 합당하지 않고, 방사선치료를 하면서 양 폐야에 산재된 간유리음영이 양폐 하부에 더욱 심한 양상으로 새로 발생한 점을 감안하면 방사선치료로 인해 발생한 방사선폐렴이 호전되지 않아 사망하였다고 판단된다.
한편 망 근로자 ○○○의 유족인 배우자와 자녀는 면담 당시 1974년부터 약 17년 동안 A 사업장에서 채탄, 운반작업을 하다 퇴직 무렵에 잠시 광차 운전을 하였다고 진술하였는데, 1982년 5월 24일 작성된 산재보험급여원부에 기록된 채용년월일은 1978년 1월 3일이라고 하더라도 이전인 1976년 1969년에 태어난 딸의 초등학교 입학 당시 작성된 생활기록부에 기록된 망 근로자 ○○○의 직업이 광부임을 감안하면 근무 기간에 대한 유족들의 진술은 신뢰할만하다고 판단된다.
더구나 2008년 6월 19일 진폐건강진단을 위해 입원할 당시 망 근로자 ○○○의 생전 진술을 토대로 기록된 C병원의 의무기록에 탄광 전차 15년이라고 기록된 점과 산재보험급여원부에 기록된 직종이 채탄(운반)인 점을 감안하면 망 근로자 ○○○은 1974년부터 1991년까지 약 17년 동안 A사업장의 채탄 후산부로 탄을 광차에 적재하고 운반하는 작업을 수행하였고, 이후 약 5년 동안 분탄 포장작업을 수행하였다고 판단된다. 한편, 과거 1980년대 우리나라 탄광의 호흡성 분진 노출수준은 채탄 부서인 경우 2.55~8.47 ㎎/㎥, 굴진 부서인 경우 1.34~3.73 ㎎/㎥이었다6)7)8)9)10). 그리고 2000년에 2개 석탄 광산을 대상으로 조사한 결과에서도 총 분진 노출수준 평균이 18.9 ㎎/㎥(시료수 24개, 범위 0.49~331.6), 호흡성 분진이 5.14 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 0.20~213.2)이면서 호흡성 결정형 유리규산이 0.05 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 불검출~0.45 ) 로 역시 높았다(표 1)11).
이러한 점을 감안할 때 망 근로자 ○○○은 원발성 폐암을 진단받기 약 43년 전부터 약 17년 동안 탄광 갱내에서 운반작업을 하며 석탄 분진에 포함된 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출되었으므로 망 근로자 ○○○의 원발성 폐암은 업무상 질병이라고 판단된다.
또한, 망 근로자 ○○○은 사망하기 3개월 전 진단된 원발성 폐암에 대한 치료 중 치료의 합병증으로 사망하여 업무와 관련하여 사망하였다고 판단된다. 한편, 분탄을 포장하는 작업 중에도 역시 탄 분진에 포함된 결정형 유리규산 분진에 노출되었다.
6) 문우기, 조규상. 한국 채탄 광부의 진폐증 발생에 관한 역학적 연구. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4):951-61 7) 김한주, 윤임중. 일부 탄광지역 굴진막장의 분진상태와 굴진부 진폐증의 유병율에 대한 역학적 조사. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4):975-85 8) 백남원. 분진작업장 유해환경조사연구. 노동부 국립노동과학연구소. 1986, p14-6 9) 최호춘, 천용희, 윤영노, 김해정. 태백 및 강릉지역 석탄광의 호흡성 분진과 석영농도에 관한 조사. 예방의학회지 1987;20(2):261-9 10) 최병순. 우리나라 탄광부진폐증의 발병 및 진행에 관한 연구. 서울대학교 보건대학원. 1995, p8 11) 최병순, 강대희, 박영웅, 신용철. 광업 근로자의 폐암 발생위험도 평가 연구 – 발암물질 노출수준. 산업안전보건 연구원. 2000, p56-65
5. 결론
① 사망하기 3개월 전 원발성 폐암이 확진된 후 근치적 방사선치료를 시작한 뒤 양폐 하부에 더 심한 양상의 간유리 음영이 발생한 뒤 급격히 악화되고 다장기부전이 발생하며 사망하였는데,
② 백혈구수와 염증지표인 CRP의 변화와 각종 감염질환에 대한 검사, 흉부 단순방사선촬영 결과를 모두 종합하면 감염성 폐렴보다는 방사선치료에 의한 방사선폐렴이 발생하며 호전되지 않고 저산소증이 지속되다 다장기 부전을 유발하며 사망하였다고 판단되며
③ 원발성 폐암을 진단받기 약 43년 전부터 약 17년 동안 탄광 갱내에서 운반작업을 하며 석탄 분진에 포함된 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출된 후 발생한 망 근로자 ○○○의 원발성 폐암은 업무와 관련하여 발생한 폐암으로
④ 이에 대한 치료의 합병증으로 사망하여 업무와 관련한 사망이라고 판단된다.
탄광 채탄/운반/포장부에서 발생한 폐암
1. 개요
망 근로자 ○○○(44년생, 남자)은 1974년부터 1991년까지 약 17년 동안 A사업장에서 운반작업을 수행하고 1991년부터 1996년까지 약 5년 동안 B사업장에서 분탄 포장작업을 수행한 뒤 2017년 6월 17일 사망하였다1).
2. 직업력(작업내용 및 작업환경)
망 근로자 ○○○의 유족인 배우자와 장녀의 면담 당시 진술에 의하면 1969년 결혼하였는데, 당시에는 건설현장 일용직 근로자로 일하고 있었다고 한다. 친척의 소개로 1974년 문경으로 이사한 직후 자전거를 타고 출퇴근할 수 있는 거리에 위치해 있던 A사업장에 입사하여 채탄작업을 시작하였고, 채탄, 운반 작업을 하다 폐광 무렵에는 광차를 운전한 것으로 유족인 배우자는 알고 있다.
A사업장에서 근무하는 동안에는 계속 삼교대로 근무하였으며, 직무 변경의 정확한 시점은 유족들이 알지 못한다. A사업장 폐광 후 현재도 문경지역에서 운영 중인 C사업장(구, B사업장)에 취직하였는데, 석탄을 분쇄하여 가공한 제품이 포대에 담겨 오면 그 상부를 실을 사용하여 박음질하는 기계를 사용하여 봉하는 작업을 수행한 것으로 유족들은 알고 있으며, 나이가 들면서 계속 일하기 힘들어져 1996년 12월 31일에 퇴직하였고, 근무 형태나 시간은 유족들이 기억하지 못한다. 1982년 5월 24일에 발생한 산재사고 당시 작성된 산업재해보상보험 급여원부에 기록된 망 근로자 ○○○의 직종은 채탄(운반)으로 A사업장의 채용일자는 1978년 1월 1일이다. 근로복지공단 직력정보 및 진폐근로자 건강관리카드에 의하면 A사업장에서 1978년 1월 1 일부터 1982년 5월 24일까지 채탄운반부로, 1988년 1월 1일부터 1991년 9월 27일까지 선산부로 근무하였으며, 광해관리공단 이사장 확인서에 의하면 근속기간이 1978년 1월 3일부터 1991년 9월 9일까지면서 최종직종은 고정기계운전공이다. 한편, 면담 당시 유족은 1983년 10월 15일과 1984년 10월 15일, 1988년 10월 15일에 A사업장의 소장에게 받은 정근상 표창장을 제출하였다.
1) A대학병원의 사망진단서 ㈎ 직접사인 폐렴, ㈏㈎의 원인 폐암
3. 질병력
3-1. 개인력
망 근로자 ○○○은 1965년 2월 22일부터 1967년 8월 26일까지 군 복무하였다. 유족 면담 당시 1969년에는 일용직 건설 근로자로 일하다가 1974년부터 1991년 A사업장의 폐광까지 채탄, 운반, 기계운전을 한 뒤, 1991년부터 1996년까지 약 5년 동안 분탄생산 업체에서 포장을 위한 종이 포대 상부 박음질 작업을 수행하였다. 이후 잠시 건설현장 일용직으로 일한 적이 있지만 이외에는 다른 직업을 가진 적이 없다고 한다. 유족들은 망 근로자 ○○○이 흡연한 것은 알고 있지만 정확한 양과 기간은 진술하지 못하였으며2), 2017년 3월에 마지막으로 실시한 응급진폐 건강진단 결과에서는 1형 이상의 진폐가 없었다.
3-2. 원발성 폐암의 발병 및 사망 경과
망 근로자 ○○○이 사망하기 6개월 전인 2016년 11월 객혈이 발생하여 시행한 B병원의 흉부 컴퓨터단층촬영 결과 좌폐하엽에 두 개의 결절이 확인되어 2016년 12월 16일 A대학병원 호흡기내과에 방문하였다. 양폐 하엽에 견인 기관지확장증을 동반한 봉와양 음영이 있어 보통간질폐렴 소견에 합당하였고, 2011년 1월의 영상과 비교할 때 과거 거대기포가 있던 자리에 발생한 종괴로 보여 곰팡이 공(fungus ball)가능성이 크니 기관지내시경 검사를 하자고 하였으나 2017년 2월 관상동맥질환으로 다시 내원할 때까지 호흡기내과로 방문한 기록이 없다. 망 근로자 ○○○은 사망하기 4개월 전인 2017년 1월 기흉이 발생하여 B병원에 입원치료 중 시행한 흉부 컴퓨터단층촬영에서 3개 혈관의 관상동맥질환이 있다고 듣고 2017년 2월 11일 A대학병원 순환기내과로 입원하였다. 입원하여 시행한 관상동맥조영술에서는 2개 혈관에서 협착이 확인(근위 우관상동맥 및 중위 좌전하행지)되었다. 다시 시행한 흉부 컴퓨터단층촬영(2. 13)에서 좌폐 하엽의 종괴들의 크기가 조금씩 증가한 상태이면서 2개월 전의 영상과 비교할 때 보통간질폐렴의 소견은 큰 변화 없는 상태로 2017년 2월 26일 호흡기내과로 다시 입원하여 경피적폐조직검사를 시행하였고, 원발성 폐암(선암)이 확인되었다.
망 근로자 ○○○이 사망하기 3개월 전인 2017년 3월 14일 수술전 평가를 위해 입원하였고, 뇌 자기공명촬영(3. 14) 결과 전이가 없었지만, 양전자 방출촬영(3. 15)에서 경부 및 종격동 림프절 전이, 흉막 전이가 의심되어 3월 17일 시행한 오른쪽 경부 림프절 비대에 대한 조직검사 결과 암세포가 없고, 3월 21일 시행한 기관지내시경 초음파 하 림프절 조직검사에서 기관분지하부 및 좌측 폐문부 림프절에서 전이된 선암이 확인되었다.
2) 2016년 12월 16일 A대학병원 호흡기내과 외래기록에는 5년 전 금연한 하루 반 갑 54년 동안(27갑년)의 과거 흡연자
원발성 폐암(선암, cT1aN0or3M0or1)로 병기가 불분명하면서 나이와 동반된 심장질환, 폐기능검사 결과 등을 모두 종합할 때 수술적 치료보다는 근치적 방사선치료를 진행하기로 결정하였고, 연고지 병원에서 입원하여 치료를 원하였다. 2017년 4월 10일부터 2017년 6월 8일까지 D병원에 입원하여 근치적 항암방사선치료를 계획하여 시행 중인 2017년 5월 15일과 2017년 6월 7일 흉부 컴퓨터단층촬영을 추적3)하였는데, 5월 15일의 흉부 컴퓨터단층촬영에서 호전이 저명하지 않다고 6월 7일 흉부 컴퓨터단층촬영 결과 폐 전체가 나쁘다고 설명한 뒤 2017년 6월 8일 퇴원하였다. 2017년 6월 8일 C병원에 2일 전부터 시작된 발열과 CRP 상승으로 입원하였고, C병원에서 시행한 혈액검사 결과 백혈구수 6,000/㎕(호중구 80.8%), CRP 11.46 ㎎/㎗, 동맥혈가스분석검사 결과 산도(pH) 7.381, 이산화탄소 분압 28.2 ㎜Hg, 산소분압 88.7 ㎜Hg, 중탄산염 16.9 m㏖/L 이면서 흉부 단순방사선촬영 결과 과거에 양폐 하부에서 미약하게 관찰되었던 미만성 망상 음영이 전 폐야에 산재되어 있었다. 산소를 분당 2 L 로 흡입하고, 비경구용 항생제를(piperacillin/tazobactam, levofloxacin)시작하였으며, 2017년 6월 9일 흉부 컴퓨터단층촬영을 시행하였는데, 2017년 2월 13일에 시행한 검사와 비교할 때 보통간질폐렴 소견인 양폐 하부 흉막하 봉와양 망상음영은 큰 변화가 없었고, 좌폐 하엽의 조직검사를 통해 확진된 원발성 폐암의 크기는 감소한 상태였으나 양폐 하부에 더욱 심한 간유리음영이 전 폐야에 산재되어 있었다.
망 근로자 ○○○이 사망하기 6일 전인 2017년 6월 11일 38.5 ℃의 발열이 있은 뒤 6월 12일까지 발열이 지속되면서 호흡곤란이 악화되어 산소포화도가 45~50%로 낮았고, 산소를 분당 15 L를 마스크로 흡입하면서 산소포화도가 80%에 불과하였다. 망 근로자 ○○○이 사망하기 5일 전인 2017년 6월 12일 혈액검사결과 백혈구수 4,500/㎕(호중구 82.7%), CRP 13.04 ㎎㎗ 이면서 동맥혈가스분석검사 결과 산도(pH) 7.439, 이산화탄소 분압 29.1 ㎜Hg, 산소분압 45.3 ㎜Hg, 중탄산염 19.9 m㏖/L 로 저산소증이 심했다. 오전 8시 혈압이 70/50 ㎜Hg, 산소포화도 64%로 중환자실로 전실하였고, 오전 9시에 고유량산소를 분당 40 L 로 흡입하면서 산소포화도가 90%, 동맥혈가스분석검사 결과 산도(pH) 7.409, 이산화탄소 분압 28.8 ㎜Hg, 산소분압 48.9 ㎜Hg, 중탄산염 18.4 m㏖/L 로 뚜렷한 호전이 없어 보호자와 상담 후 A대학병원으로 전원하였다. 2017년 6월 12일 오후 12시 11분 A대학병원 응급실에 도착하였고 도착 당시 혈압이 81/52 ㎜Hg, 맥박수 분당 59회, 호흡수 분당 30회, 체온 37.5 ℃, 산소포화도 90%로 오후 12시 30 분 기관삽관 및 중심정맥관 삽입에 대해 동의서를 받은 뒤 오후 12시 50분 기관삽관 후 인공호흡기를 연결하고, C병원에서 투약하고 있던 비경구용 항생제(piperacillin /tazobactam, levofloxacin)를 지속하여 투약하는 한편 저혈압에 대해 승압제(norepinephrine)를 지속정맥주사하기 시작하였는데, 혈압이 계속 낮아 승압제를 추가(vasopressin)하였다.
3) 영상 CD 와 판독지 모두 입수되지 않아 간호기록의 설명에 의함
중환자실로 입원하여 비경구용 항생제를 추가(vancomycin)하고, 정맥 스테로이드를 시작하고, 인공호흡기 설정을 수시로 조절하고, 승압제(norepinephrine, vasopressin, epinephrine) 를 최대 용량으로 투약하였음에도 혈압과 산소포화도가 조절되지 않으면서 간효소와 심근효소수치가 상승하고, 신부전이 발생하였다. 사망 사흘 전인 2017년 6월 14일 시행한 심장초음파 검사 결과 좌심실구혈율이 30% 정도로 저하되어 있으면서, 심첨부가 심한 벽운동 저하 소견으로 스트레스성 심근병증에 합당하였다.
가족들과 상의 후 현재 치료는 유지하되 심폐소생술은 하지 않기로 결정한 상태에서 중환자실 치료를 유지하던 중 다장기부전이 지속적으로 진행하다가 2017년 6월 17일 오전 7시 40분 사망하였다.
한편, 사망 5일 전인 2017년 6월 12일 4,700/㎕이던 혈중 백혈구 수는 13일에는 4,500/ ㎕, 14일 7,800/㎕; 8,400/㎕; 6,500/㎕, 15일 9,800/㎕; 10,100/㎕, 16일 10,100/㎕이면서 호중구 분획은 스테로이드가 투여된 13일부터 급격히 상승하여 80~90% 정도였고, PT(INR) 역시 6월 12일 1.29, 13일 1.70, 14일 1.44, 15일 1.62, 16일 3.36으로 지속적으로 연장되었다. CRP는 6월 12일 15.93 ㎎/㎗, 13일 23.39 ㎎/㎗, Creatinine은 6월 12일 0.51 ㎎/㎗, 13일 0.84 ㎎/㎗, 14일 0.83 ㎎/㎗, 15일 0.76 ㎎/㎗, 16일 1.57 ㎎/㎗, AST/ALT 는 6월 12일 65/13 U/L, 13일 1301/151 U/L, 14일 1726/256 U/L, 15일 832/204 U/L, 16일 1331/242 U/L 로 확인되었다. 또한, 입원 중 객담과 혈액배양검사에서 동정된 균이 없으면서 객담과 기관지내시경 세척액, 혈중에서 시행한 각종 호흡기 바이러스4)와 흔한 결핵균을 포함한 폐렴의 원인균에 대한 검사가 대부분 음성5)이었다. 또한, 양 폐야에 산재된 혼탁은 6월 12일부터 16일까지 하루에 2회에서 3회씩 추적한 흉부 단순방사선촬영에서 큰 변화 없이 지속되고 있었다.
4. 업무 관련성
망 근로자 ○○○은 사망하기 3개월 전 병기가 불분명하지만 나이와 동반된 심장질환, 폐기능검사 결과 등을 모두 종합할 때 수술적 치료보다는 근치적 방사선치료가 바람직한 원발성 폐암(선암, cT1aN0or3M0or1)을 진단받았고, 이후 사망하기 약 9주 전부터 사망하기 10일 전까지 근치적 항암방사선치료를 시행 받았는데, 사망하기 9일 전 호흡곤란의 악화를 동반한 전폐야의 혼탁이 발생하였고, 이로 인한 저산소성 호흡부전으로 사망하기 5일 전 A대학병원으로 전원하였다.
4) 거대세포바이러스, 호흡기세포융합바이러스, 파라인플루엔자바이러스, 인플루엔자바이러스, 아데노바이러스 5) 혈중 아스퍼길루스 항원은 양성이나 기관지내시경 세척액 등에서 곰팡이는 동정되지 않음, 이외 폐포자충, 폐 렴구균, 레지오넬라, 클라미디아, 마이코플라즈마 모두 음성
기관삽관, 광범위 항생제 투여, 정맥 스테로이드 투여, 승압제 투여 등 적극적인 치료를 하였음에도 혈압이 낮고 산소포화도가 잘 유지되지 않다가 다장기부전이 발생하며 사망하였는데, 각종 검사 결과들을 종합하면 감염성 폐렴의 임상 양상에 합당하지 않고, 방사선치료를 하면서 양 폐야에 산재된 간유리음영이 양폐 하부에 더욱 심한 양상으로 새로 발생한 점을 감안하면 방사선치료로 인해 발생한 방사선폐렴이 호전되지 않아 사망하였다고 판단된다.
한편 망 근로자 ○○○의 유족인 배우자와 자녀는 면담 당시 1974년부터 약 17년 동안 A 사업장에서 채탄, 운반작업을 하다 퇴직 무렵에 잠시 광차 운전을 하였다고 진술하였는데, 1982년 5월 24일 작성된 산재보험급여원부에 기록된 채용년월일은 1978년 1월 3일이라고 하더라도 이전인 1976년 1969년에 태어난 딸의 초등학교 입학 당시 작성된 생활기록부에 기록된 망 근로자 ○○○의 직업이 광부임을 감안하면 근무 기간에 대한 유족들의 진술은 신뢰할만하다고 판단된다.
더구나 2008년 6월 19일 진폐건강진단을 위해 입원할 당시 망 근로자 ○○○의 생전 진술을 토대로 기록된 C병원의 의무기록에 탄광 전차 15년이라고 기록된 점과 산재보험급여원부에 기록된 직종이 채탄(운반)인 점을 감안하면 망 근로자 ○○○은 1974년부터 1991년까지 약 17년 동안 A사업장의 채탄 후산부로 탄을 광차에 적재하고 운반하는 작업을 수행하였고, 이후 약 5년 동안 분탄 포장작업을 수행하였다고 판단된다. 한편, 과거 1980년대 우리나라 탄광의 호흡성 분진 노출수준은 채탄 부서인 경우 2.55~8.47 ㎎/㎥, 굴진 부서인 경우 1.34~3.73 ㎎/㎥이었다6)7)8)9)10). 그리고 2000년에 2개 석탄 광산을 대상으로 조사한 결과에서도 총 분진 노출수준 평균이 18.9 ㎎/㎥(시료수 24개, 범위 0.49~331.6), 호흡성 분진이 5.14 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 0.20~213.2)이면서 호흡성 결정형 유리규산이 0.05 ㎎/㎥(시료수 25개, 범위 불검출~0.45 ) 로 역시 높았다(표 1)11).
이러한 점을 감안할 때 망 근로자 ○○○은 원발성 폐암을 진단받기 약 43년 전부터 약 17년 동안 탄광 갱내에서 운반작업을 하며 석탄 분진에 포함된 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출되었으므로 망 근로자 ○○○의 원발성 폐암은 업무상 질병이라고 판단된다.
또한, 망 근로자 ○○○은 사망하기 3개월 전 진단된 원발성 폐암에 대한 치료 중 치료의 합병증으로 사망하여 업무와 관련하여 사망하였다고 판단된다. 한편, 분탄을 포장하는 작업 중에도 역시 탄 분진에 포함된 결정형 유리규산 분진에 노출되었다.
6) 문우기, 조규상. 한국 채탄 광부의 진폐증 발생에 관한 역학적 연구. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4):951-61 7) 김한주, 윤임중. 일부 탄광지역 굴진막장의 분진상태와 굴진부 진폐증의 유병율에 대한 역학적 조사. 가톨릭대학 의학부 논문집 1985;38(4):975-85 8) 백남원. 분진작업장 유해환경조사연구. 노동부 국립노동과학연구소. 1986, p14-6 9) 최호춘, 천용희, 윤영노, 김해정. 태백 및 강릉지역 석탄광의 호흡성 분진과 석영농도에 관한 조사. 예방의학회지 1987;20(2):261-9 10) 최병순. 우리나라 탄광부진폐증의 발병 및 진행에 관한 연구. 서울대학교 보건대학원. 1995, p8 11) 최병순, 강대희, 박영웅, 신용철. 광업 근로자의 폐암 발생위험도 평가 연구 – 발암물질 노출수준. 산업안전보건 연구원. 2000, p56-65
5. 결론
① 사망하기 3개월 전 원발성 폐암이 확진된 후 근치적 방사선치료를 시작한 뒤 양폐 하부에 더 심한 양상의 간유리 음영이 발생한 뒤 급격히 악화되고 다장기부전이 발생하며 사망하였는데,
② 백혈구수와 염증지표인 CRP의 변화와 각종 감염질환에 대한 검사, 흉부 단순방사선촬영 결과를 모두 종합하면 감염성 폐렴보다는 방사선치료에 의한 방사선폐렴이 발생하며 호전되지 않고 저산소증이 지속되다 다장기 부전을 유발하며 사망하였다고 판단되며
③ 원발성 폐암을 진단받기 약 43년 전부터 약 17년 동안 탄광 갱내에서 운반작업을 하며 석탄 분진에 포함된 폐암 발암물질인 결정형 유리규산에 노출된 후 발생한 망 근로자 ○○○의 원발성 폐암은 업무와 관련하여 발생한 폐암으로
④ 이에 대한 치료의 합병증으로 사망하여 업무와 관련한 사망이라고 판단된다.